Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
secretaria@revistaseot.com
11
1
revistacientif caseot.com
Caso clínico
Resultados funcionales y calidad de vida tras liberación del nervio peróneo superficial por compresión crónica
Soto Toledo A.1*, Ponce Pico S. 2, Guthemberg Morillo A. 3, Llerena Carranza R. 4, Guerra Salcedo A. 5
1 Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Enrique Garcés. Quito, Ecuador
2 Médico tratante de Ortopedia y Traumatología, Hospital Pablo Arturo Suárez. Quito, Ecuador
Especialista en Ortopedia y Traumatología, Hospital Enrique Garcés, Quito, Ecuador
Autónoma de México. CDMX, México
PALABRAS CLAVE
Nervio peroneo Atrapamiento Dolor neuropático
Resumen
Se presenta el caso de una paciente de género femenino, de 39 años de edad, con
años después del procedimiento quirúrgico, presentó dolor creciente en la cara lateral de pierna y tobillo izquierdos, es manejada por varios especialistas en ortopedia y traumatología sin evidenciar mejoría clínica del dolor, progresando en intensidad hasta llegar a 10/10 en la escala visual análoga (EVA) que limitó sustancialmente sus actividades
múltiples metodologías diagnósticas empleadas para encontrar la causa del dolor, estas
que posteriormente fue comprobado en el acto quirúrgico. Tras resolución quirúrgica, la
tras periodosprolongadosdebipedestación con intensidad máximaEVA3/10. La neurolisis cuidadosa con neurectomía y posterior cobertura de cabo proximal del segmento nervioso
de pacientes, devolviéndole funcionalidad y mejorando su calidad de vida.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico autor: alexandersototoledo@gmail.com (Soto Toledo A.)
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología .
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
30
KEYWORDS
Neuropathic pain
Functional outcomes and quality of life afer release of the superficial peroneal nerve due to chronic compression
Abstract
progressing in intensity to 10/10 onthe visual analog scale (VAS) that substantially limited
intensity VAS 3/10. Careful neurolysis with neurectomy and subsequent coverage of
therapeutic measure for this type of patient, restoring functionality and improving their quality of life.
Introducción
patología crónica poco descrita, de incidencia muy baja o desconocida en ciertas poblaciones debido al subregistro derivado de su complejidad diagnóstica 1. Se presenta en
generalmente activos y deportistas, sin embargo, existen casos reportados en otros grupos etarios. La causa de esta afección es el aumentodepresión enel recorrido del nervio provocado por la presencia de tumoraciones, traumas directos e indirectos, esguinces a repetición o lesiones por
nivel donde se produce la compresión, la más frecuente se localiza a nivel del borde externo del tercio distal de
edema,parestesias oamortiguamientoyse exacerbacon la actividad física. El diagnóstico del atrapamiento del nervio
énfasis en antecedentes como traumas y tipo de actividad apoyo diagnóstico se utilizan tests provocativos, que en nervioso.Porúltimo,elmanejodeestapatología dependerá
de la severidad de la sintomatología y la tolerancia del paciente, derivando en tratamientos conservadores o abordajes quirúrgicos.
Caso clínico
Paciente femenina de 39 años de edad, residente en la
ciudad de Quito, derivada por dolor neuropático, urente y con irradiación al dorso del pie izquierdo de seis años
osteosíntesis sin complicaciones descritas. (Figura 1)
Figura 1. Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo izquierdo que muestra osteosíntesis del maleolo lateral
En cuanto a la evolución del dolor, éste apareció en el dorso del pie izquierdo, de moderada intensidad, cuatro
relación a evento traumático, con intensidad EVA 7/10 y edemaocasional. Inicialmente, el dolor fue manejado con acetaminofén y tramadol en el primer nivel de atención, no hubo mejoría. El dolor continuó incrementándose
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
31
y en el lapso de un año llegó a 10/10 que no cedía a la administración de analgésicos opioides ni AINE. Paciente con sensación displacentera de parestesias en región dorsal del pie y borde lateral de tobillo izquierdos que
alteración funcional, produciendo varias caídas desde su plano de sustentación, obligándola a usar bastón.
Sin encontrar mejoría y tras varias atenciones por especialistas con manejo infructuoso del dolor usando corticoides y neuromoduladores, la paciente recibió atención en la consulta de los autores en septiembre del
disbásica y aprehensiva con apoyo completo de bastón, signo de Tinel positivo en el recorrido del nervio peroneo
izquierda hasta borde externo y dorso de pie izquierdo, destaca gran dolor en tercio distal de la pierna. Se
tercio mediodepierna izquierda consolución de lidocaína
mejoría sustancial de dolor que permite la bipedestación y deambulación indolora sin uso de bastón. Se realiza electromiografía de miembro inferior izquierdo con resultados dentro de parámetros normales.
Para evaluar la funcionalidad se utilizó la escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) para retropié y tobillo, el resultado preoperatorio (diciembre
Figura 2. Abordaje quirúrgico. Se muestra cicatriz de cirugía previa.
limitación para las actividades diarias y de ocio, uso de bastón 4, estabilidad de tobillo y retropié (anteroposterior, varo/valgo): estable8 yalineación: regular, pie plantígrado, algún grado de desalineación, sin síntomas 5 .
Lavaloración dela calidad devida seaplicó el cuestionario
cuyos puntajes se informan como puntajes Z (diferencia en comparación con el promedio de la población, medida en desviaciones estándar), al diagnóstico, se constató un
que denota un estado de salud pobre, con una limitación marcada tanto para el trabajo como las actividades de vida diaria.
Se realizó retiro de material de osteosíntesis del tobillo, tercio proximal.
Al considerar un atrapamiento nervioso de origen daño inicialmente al perineuro.
Técnica quirúrgica
Se realizó unabordaje sobre la cicatriz dela cirugía previa, considerando el recorrido anatómico del nervio peroneo
neurolisis en todo su trayecto (Figura 3).
Figura 3.
A nivel de la sindesmosis, se evidencia neuroma de 3 x 3 mm, se realizó neurectomía y exéresis de neuroma. Se liberó proximalmente al nervio entre los músculos
peroneos tras liberación de fascia sural (Figura 4). Tras la
tunelizó peroné en el tercio medio en su cara lateral con broca 3.5 mm y se introdujo el muñón proximal del NPS
concluyendo el acto quirúrgico (Figura 6), además se solicitó radiografía en la que se visualiza el nivel de la tunelización (Figura 7).
Figura4. ExposiciónprofundaddeNPSentodosu trayecto
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
La paciente fue dada de alta a las 48 horas. Se realizó retiro de puntos a los 15 días e inicio de movilidad a los
Evolución clínica y funcional: Treinta días después de la cirugía, se evaluó a la paciente, quien mostró una mejoría
en la escala de AOFAS.
Alsereldolorelprincipalmotivodeconsultadela paciente, nosólo se realizó la valoración mediante la Escala Análoga
Figura 5. Tunelización en tercio medio de fíbula para proteger cabo proximal de NPS
Figura 6. Extracción de material de ostesíntesis
la escala de LANSS (Self-administered Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, versión en español) tras lo cual se evidenció la disminución sustancial del dolor, permaneciendo solamente la percepción de hipersensibilidad en el área previamente afectada por dolor.
declarada en febrero a causa de COVID-19, la paciente no dolor EVA 3/10 tras caminar por más de una hora que evidenció marcha normal, sin necesidad de bastón,
arcos de movilidad normales, dolor leve EVA 3/10 a la
alineación del pie normal. La evaluación con escala de AOFAS fue de 85/100, obteniendo el puntaje más bajo en el apartado de alineación 5 .
La escala AOFAS en el prequirúrgico presentó valores compatibles con malos resultados funcionales (<50) llegando a valoraciones sobre 71 lo que corresponde a buenos resultados funcionales, manteniendo esta
posquirúrgica de la calidad de vida con el cuestionario favorable marcada con puntajes Z para el componente los puntajes obtenidos de las escalas aplicadas para la
valoración clínica de la paciente. (Tabla 1)
Tiempo de
evaluación / Escala
AOFAS LANSS
EVA
Diagnóstico 17 10
Tratamiento conservador
37
18
7
Postquirúrgico inmediato
75
3
No valorable
Postquirúrgico 15 días
75
3
3
Figura 7. Radiografía anteroposterior y lateral de pierna medio para proteger cabo proximal de nervio peroneo
Postquirúrgico Postquirúrgico
80
80
3
3
3
manipulación)
Tabla 1. Descripción de las escalas de evaluación aplicadas a la paciente.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
y aumentaron los rangos de movilidad a la paciente, mejorando su calidad de vida sustancialmente. Durante
someterse al mismo tratamiento y lo recomendaría para pacientes con patologías similares.
Discusión
Las neuropatías por atrapamiento de nervios periféricos en miembro inferior son escasamente descritas en
lo que, sumado a la baja sospecha de la afección crean un subdiagnóstico y subregistro muy importante.3 Así lo describen Styf, J. y colaboradores., además en uno de los estudios más representativos del tema en el que se diagnosticó esta patología en el 3.5 % de un total de 480 pacientes con dolor de pierna crónico.4, 5
atrapamiento nervioso del NPS que ocasionó severa
sintomatología e incapacidad, la manipulación de tejidos en cirugía previa ocasionó el contacto del NPS con el
material de osteosíntesis, que desencadenó una gran de neuroma.
El atrapamiento nervioso del NPS se presenta en
sin distinción de sexo.4 Para comprender de mejor manera el mecanismo de atrapamiento del NPS y la sintomatología relacionada se debe tener muy claro su recorrido anatómico. Al ser una rama del nervio peroneo común recorre el compartimento anterolateral de la pierna entre el septo intermuscular anterior y la fascia del
compartimento lateral para llegar a inervar al músculo peroneo corto y largo. Atraviesa la fascia profunda entre
en el nervio cutáneo dorsal intermedio que inerva la cara lateral dorsal del tobillo, cuarto dedo y parte del quinto y en el nervio cutáneo medial dorsal que da sensibilidad al dorso medial del tobillo y se extiende hacia la zona medial del hallux, del segundo y tercer dedo. 4
Se han descrito varios mecanismos de atrapamiento
cualquier nivel, es importante considerar los factores que pueden ocasionar incremento de la presión sobre su recorrido luego de perforar la fascia profunda, como: esguinces arepetición, posiciones viciosas de sedestación (apoyo de rodillas o cuclillas), trauma, deformidades (defectos fasciales más herniaciones musculares),
ejercicio, uso de calzado incómodo, manipulación del hallux (en caso de compresión del nervio cutáneo dorsal medial), síndrome compartimental lateral crónico y pérdida de peso rápida.
33
La sintomatología dependerá del sitio donde ocurra el atrapamiento nervioso, se puede presentar con dolor y parestesia en el borde externo del tercio distal de la pantorrilla, tobillo y dorso del pie y edema esporádico, amortiguamiento, cosquilleo e hiperestesia, síntomas que se exacerban con la deambulación o actividad física.5, 6
Sin un manejo adecuado, la evolución propia de la lesión compromete la capacidad de realizar actividades de la vida diaria y puede ocasionar incapacidad funcional de la extremidad. Es por esto que desde el diagnóstico de esta patología y durante todo el curso de su tratamiento, incluyendo la recuperación del paciente se deben utilizar diferentes estrategias que permitan valorar de manera clara y objetiva el grado de afectación provocado en la realización de actividades diarias del paciente, así como el efecto del tratamiento aplicado. 6
Es muy importante realizar un diagnóstico clínico en primera instancia, para lo cual durante la entrevista con el paciente se debe tomar en cuenta la profesión y el tipo de actividad física que realiza el entrevistado. Además,
se debe indagar antecedentes de lesiones, el mecanismo asociado y tratamiento recibido. Al examen físico, se debe descartar patologías lumbar, del nervio ciático y de nervio
las zonas de mayor dolor mediante la aplicación de la maniobra de Tinel, ya que ha demostrado tener mayor
4 Todas estas maniobras se deberán complementar con la prueba diagnóstica y terapéutica de bloqueo con lidocaína, que puede ser guiada por ecografía que brinda mayor seguridad al diagnóstico. Durante la realización de este test se debe siempre tener en cuenta las posibles variantes anatómicas del recorrido nervioso.3,6 Además de esta prueba, también pueden utilizarse pruebas diagnósticas para la
osteotendinosos y la valoración de la fuerza. 6
Existen otras herramientas útiles en el campo de la imagenología, como imágenes de rayos x que pueden ayudan a dilucidar la presencia de lesiones o tumores óseos o imágenes de resonancia magnética que permitirán la observación del tamaño del nervio y su
7
La ecografía es de gran utilidad, con la que se puede seguir el trayecto del NPS entre los músculos peroneo corto y extensor largo de los dedos, por detrás de la fascia crural y distalmente su salida a través de la fascia, que puede revelar la presencia y lugar de un posible atrapamiento. Otros ayudas diagnósticas que permiten realizar diagnósticos diferenciales en esta patología son los estudios de conducción nerviosa sensitiva y sin embargo, estos no permiten
demostrado que las posibles variables anatómicas del NSP pueden dar resultados normales en estos estudios. Se deben tomar en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales que pueden enmascarar el cuadro, por
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
34
lo que se tienen que considerar diagnósticos como el atrapamiento del nervio peroneo profundo (NPP), nervio peroneo común, neuropatías periféricas (diabetes), síndrome de dolor pseudorradicular, ciatalgia, lesión de la raíz, radiculopatía lumbar, gangliones y tumores.
En la mayoría de las lesiones de origen osteomuscular el abordaje inicial debe ser conservador no quirúrgico, iniciando con medidas no farmacológicas como el seguido de
una intervención farmacológica, que dependerá de la intensidad del dolor y tolerancia del paciente.
Los fármacos utilizados de forma más común son aquellos denominados de primera línea e incluyen a los anticonvulsivantes gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos e inhibidores dela recaptación dela serotonina- epinefrina como la amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina.8 En casos de dolor severo y como terapia de rescate, el manejo del dolor debe realizarse con agentes de segunda línea como los opioides, se debe tener en cuenta su potencial adictivo y siempre se debe considerar usarlos a corto plazo. Existen además aquellos fármacos para casos de dolor refractario comolos agentes cannabinoides comonabilona, nabiximol o cannabis seca (inhalada) considerados de segunda línea en algunos países y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, lidocaína tópica, metadona, tapentadol, lacosamida y otros anticonvulsivantes como lamotrigina, topiramato y ácido valproico, considerados de tercera línea para el manejo de dolor.9 Como complemento en pacientes que no toleren o deseen evitar la vía oral se puede utilizar de manera tópica local la capsaicina en crema. 10
El manejo no quirúrgico implementado de manera adecuada debe mantenerse por un periodo de 3 a 6 meses antes de la indicación de descompresión quirúrgica del nervio . El tipo de intervención dependerá de la causa de compresión, puede realizarse técnicas mínimamente invasivas en pacientes en los que se ha documentado un solo punto de dolor, en la mayoría de casos pueden requerir una exploración completa del NPS con la posterior tunelización a través del peroné, lo que minimiza sustancialmente el riesgo de irritación residual en los bordes del nervio al entrar en contacto con la fascia y músculos peroneos. 6
La técnica quirúrgica utilizada para la exploración
completa del NPS se realiza bajo anestesia raquídea con el paciente en posición decúbito lateral o posición supina con un soporte en la región glútea ipsilateral y uso de manguito de isquemia que permita aplicar isquemia transitoria para mejorar la visibilidad de estructuras. La incisión idealmente debe incluir las áreas de mayor
dolor determinadas por el signo de Tinel positivo, más
fascia profunda y puede liberar. Se incide la fascia de distal a proximal siguiendo el recorrido del NPS hasta la región del músculo peroneo largo, a medida que se realiza la incisión se debe cauterizar suavemente los bordes de
la fascia para evitar adherencias y complicaciones de cicatrización posteriores. Una vez realizada la apertura de la fascia, se observan y exploran las ramas del NPS en el compartimento peroneo lateral y en el compartimento anterior, en donde se podría encontrar una rama que se divide a un nivel superior o que tenga un recorrido intraseptal. Por último, se debe realizar la neurolisis del
quenoseencuentrenvisiblementecomprimidos. Siempre se deberá realizar la exéresis de masas óseas, lipomas o neurectomía de gangliomas grandes, por último, se realizará un lavado copioso de la herida cerrando por planos teniendo cuidado de cauterizar cualquier tejido que pueda producir adherencias. 1-3
El diagnóstico del síndrome de atrapamiento del NPS
la entidad que permita una alta sospecha diagnóstica, una minuciosa indagación de antecedentes traumáticos, y acertado diagnóstico diferencial.
La valoración integral del paciente con diagnóstico de neuropatía periférica, durante su diagnóstico y seguimiento (posterior al tratamiento) debe incluir al menos dos tipos de escalas de valoración ya que se ha demostrado que individualmente estas no suelen ser sensibles.
Ciertas herramientas diagnósticas como la electromiografía puedenser útiles, peronodeben mandar sobre el tratamiento del paciente ya que la variabilidad anatómica del NPS dan resultados falsos negativos
enfatizamos en la realización del test de lidocaína que ha demostrado una alta sensibilidad para el diagnóstico del atrapamiento de NPS.
Concluimos que la causa del dolor neuropático de nuestro paciente se debió a la formación de un ganglioma producto de la irritación por contacto con el material
secundaria a la intervención quirúrgica inicial, siendo su
de este mediante la tunelización e introducción del muñón proximal en el peroné.
Conflicto de interés
la realización del presente artículo. Así mismo declaran haber cumplido con todos los requerimientos éticos y legales necesarios para su publicación.
Bibliografía
1. Bregman PJ, Schuenke M. Current Diagnosis and and Entrapment. Clinics in Podiatric Medicine and
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
35
clinical outcomes and anatomical study. JNS. jan de
Tzika M, Paraskevas G, Natsis K. Entrapment of the
7. Donovan A, Rosenberg ZS, Cavalcanti CF. MR Imaging of Entrapment Neuropathies of the Lower Extremity:
3. Matsumoto J, Isu T, Kim K, Iwamoto N, Yamazaki K, Isobe M. Clinical Features and Surgical Treatment of
8. Bennett MI, Attal N, Backonja MM,BaronR, Bouhassira D,FreynhagenR, et al. Usingscreeningtools to identify
4. Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB, Mann RA, W.B. Saunders Company, Elsevier (Amsterdam).
5.
syndrome: results of treatment by decompression. TheJournal of BoneandJoint Surgery British volume.
6. Franco MJ, Phillips BZ, Lalchandani GR, Mackinnon
9. MuA, Weinberg E, Moulin DE, Clarke H. Pharmacologic management of chronic neuropathic pain: Review of the Canadian Pain Society consensus statement. Can
10. Overview | Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist
org.uk/guidance/cg173
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022