Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
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Tema de actualización
Infecciones en columna vertebral
Tratamiento - Prinicipios generales
con la autorización y créditos correspondientes la sección de infecciones de columna vertebral el capítulo de Tratamiento: conceptos tienen en el trabajo diario de los colegas ortopedistas.
Autor: Claus Simpfendorfer
PREGUNTA1: ¿Se puedeusar unabordaje noquirúrgico para tratar infecciones postope - ratorias de la columna vertebral?
RECOMENDACIÓN: Las infecciones postoperatorias de la columna vertebral deben tratarse con irrigación y desbridamiento (con o sin extracción de implantes) seguida de un tratamiento antibiótico adecuado. Se debe intentar antibioterapia supresiva sin intervención quirúrgica en los casos en que el paciente no sea un candidato quirúrgico, o en un intento de lograr la fusión espinal antes de la extracción del implante.
NIVEL DE EVIDENCIA: Fuerte
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Las infecciones postoperatorias en el sitio quirúrgico son una complicación importante que ocurre entre el 1 y el
1-3. El tratamiento varía según la ubicación general en relación
cirugía inicial, con infecciones tempranas antes de los 90 días e infecciones tardías después de los 90 días.
desbridamiento local, la curación por segunda intención
4. Las infecciones profundas en el sitio quirúrgico, por otro lado, requieren irrigación y desbridamiento agresivos con o sin retirada de implantes. La retención del implante depende principalmente de si la infección es temprana o
tardía. Varios estudios han demostrado que el implante se puede retener con éxito después de una irrigación y
desbridamiento agresivos en el contexto de una infección temprana, excepto en los casos en que los implantes
5–9. El tratamiento óptimo de las infecciones tardías es el riego agresivo y el desbridamiento con la extracción del implante . En los casos en que se ha logrado la fusión espinal, la extracción del implante se realiza de forma rutinaria. Sin embargo,
en los casos de fracaso de la fusión o pseudoartrosis, las opciones quirúrgicas incluyen desbridamiento agresivo e irrigación con intento de retención del implante, retirada del implante con reimplantación primaria o retardada o retirada del implante sin reimplantación 6,13–16 .
Se intenta la supresión de antibióticos sin intervención quirúrgica en los casos en que el paciente no es un
Las secciones que publicamos son tomadas de la edición en españolpublicada por: Imaidea Interactiva, S.L. www.imaidea.com | www.fondoscience.com / publicaciones@imaidea.com
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candidato quirúrgico, o en un intento de lograr la fusión espinal antes de la extracción del implante.
fusion in pediatric scoliosis. Spine (Phila Pa 1976).
8.
Referencias
1. Pull ter Gunne AF, Hosman AJ, Cohen DB, et al. A
methodological systematic review on surgical site infections following spinal surgery: part 1: risk factors.
Schuster JM, Rechtine G, Norvell DC, Dettori JR. The 3.
procedures: a report from the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee. Spine
4. Pull ter Gunne AF, Mohamed AS, Skolasky RL, van Laarhoven CJ, Cohen DB. The presentation, incidence,
5. Wang TY, Back AG, Hompe E, Wall K, Gottfried ON. Impact of surgical siteinfection and surgical debridement on lumbar arthrodesis: a single- institution analysis of incidence and risk factors. J Clin
spinal fusion for pediatric spinal deformity: thirty years of experience at a single institution. Spine (Phila
9. Petilon JM, Glassman SD, Dimar JR, Carreon LY. by deep wound infection: a case-control study. Spine 10. Richards BR , Emara KM. Delayed infections idiopathic scoliosis: revisited. Spine (Phila Pa 1976). 11. Hahn F, Zbinden R, Min K. Late implant infections
caused by Propionibacterium acnes in scoliosis
Hedequist D, Haugen A, Hresko T, Emans J. Failure
of attempted implant retention in spinal deformity delayed surgical site infections. Spine (Phila Pa 1976).
13. Muschik M, Luck W, Schlenzka D. Implant removal for
spinal fusion for scoliosis: reinstrumentation reduces loss of correction. A retrospective analysis of 45 cases.
14. Tsiodras S, Falagas ME. Clinical assessment and medical treatment of spine infections. Clin Orthop
6. Mok JM, Guillaume TJ, Talu U, et al. Clinical outcome 15. surgery: case reports and review of the literature.
spinal fusion: a matched cohort analysis. Spine (Phila 7. Ho C, Skaggs DL, Weiss JM, Tolo VT. Management
16. KimJI, SuhKT, KimSJ, LeeJS. Implant removalfor the
Autora: Susana Núñez-Pereira
PREGUNTA 2: ¿Cuándo deben los pacientes con sospecha de infección de la columna vertebral ser remitidos a un departamento de enfermedades infecciosas?
RECOMENDACIÓN:Nohaydatossobreel momentoolanecesidaddeunaderivaciónaundepartamentode enfermedades infecciosas. Apoyamos un enfoque multidisciplinario para el manejo de las infecciones clínicas de la columna vertebral
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Solo un artículo ha abordado la colaboración con un equipo especializado en enfermedades infecciosas para
mejorar los resultados en pacientes con infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en cirugía vertebral. El artículo es unestudio retrospectivo que informa sobre 40 pacientes, ninguno de los cuales necesitó extracción de implantes
1. El documento no informó el momento exacto en que se inició la colaboración, pero informó tres ventajas principales relacionadas con esta colaboración:
1.
Tratamiento precoz con antibióticos.
3. Duración apropiada de la administración de antibióticos.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
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No hubo otros artículos que trataron este tema, y todas las búsquedas subsiguientes en artículos relacionados no proporcionaron más información al respecto.
Desde un punto de vista teórico, la referencia, o al menos el asesoramiento de un especialista en enfermedades infecciosas,podríateneralgunasventajas.Los tratamientos con antibióticos son más complejos hoy en día y solo los especialistas están adecuadamente actualizados sobre
el tema. La elección del tratamiento adecuado podría ser difícil en pacientes con alergias, frotis multirresistentes o simplemente una baja tolerancia a la medicación. Ajustar
la elección del antibiótico, teniendo en cuenta los efectos secundarios y la tolerancia, es muy probable que mejore el cumplimiento, que es fundamental para lograr un resultado de tratamiento exitoso.
Referencias
1. Kobayashi K, Imagama S, Kato D, Ando K, Hida T, Ito K, et al. Collaboration with an infection control
Autores: Dolors Rodriguez-Pardo, Gregory Schroede
PREGUNTA 3: ¿Qué pacientes con osteomielitis vertebral (OMV) son adecuados para el tratamientoambulatorio?¿Existe algúncriterio paraayudarenestatomade decisiones?
RECOMENDACIÓN:
ser tratados de forma ambulatoria. NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
La OMV, también conocida como espondilodiscitis es una infección de las vértebras y el disco intervertebral. En comparación, la discitis describe una infección
muchos que consideran que la discitis y la OMV son etapas diferentes del mismo proceso de la enfermedad. La OMV puede surgir de la siembra hematógena, la diseminación contigua de la infección en los tejidos blandos adyacentes o la inoculación directa durante la cirugía o los procedimientos de la columna vertebral (es decir, la epidural). El tratamiento de la osteomielitis vertebral nativa (OMVN) depende de la ubicación de la infección, la progresión de la enfermedad y el estado general del paciente, incluida la edad y las comorbilidades.
El tratamiento conservador es razonable enlas primeras etapas sin déficit neurológico o con deficiencias menores o en el caso de comorbilidades graves. Sin embargo, en caso de duda, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Ambas opciones requieren una terapia antimicrobiana concomitante, inicialmente
aplicada por vía intravenosa y luego administrada por vía oral 1. Hasta la fecha, no hay datos consistentes de ensayos controlados aleatorios que guíen la duración óptima y la vía apropiada de la terapia con
antibióticos. Aunque la duración óptima de la terapia
con antibióticos sigue siendo controvertida, nunca debe ser inferior a las seis semanas . Las directrices recientes de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para el diagnóstico y tratamiento de OMVNen adul- tos incluyen pruebas y recomendaciones basadas en opiniones para el manejo de pacientes con OMVN tratados con terapia antimicrobiana, con o sin intervención quirúrgica, pero no abordan el problema de los cuales los pacientes afectados por OMVN pueden tratarse de forma ambulatoria 3,4. El alcance de la realización de biopsias para determinar la etiología, la terapia antimicrobiana, la respuesta al tratamiento y la preferencia por las técnicas quirúrgicas y el tiempo varía en la práctica clínica, con estudios heterogéneos que limitan las comparaciones. La cirugía, en lugar de los enfoques conservadores, se propone como la opción de manejo predeterminada porque en
pacientes cuidadosamente seleccionados puede ofrecer una reducción más rápida en las puntuaciones
de dolor y mejorar la calidad de vida 5–9. Debido a una población de pacientes heterogénea y a menudo con comorbilidades y la gran variedad de opciones de tratamiento, no existen pautas de aplicación general para la OMV y el manejo sigue siendo un desafío.
Los objetivos del tratamiento incluyen establecer un diagnóstico e identificar el patógeno, erradicar la infección, prevenir o minimizar la afectación
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neurológica, mantener la estabilidad de la columna y proporcionar un estado nutricional adecuado para combatir la infección. A menudo, esto se puede lograr con enfoques no quirúrgicos. El tratamiento principal de las infecciones piógenas de la columna vertebral sigue siendo la terapia con antibióticos y la inmovilización con una ortesis adecuada. Sin embargo, si el tratamiento no quirúrgico falla, puede requerirse una intervención quirúrgica. La cirugía está indicada en las siguientes circunstancias: para obtener un diagnóstico bacteriológico cuando la biopsia cerrada es negativa o se considera insegura, cuando se presenta un absceso clínicamente significativo (picos febriles y evidencia de sepsis), en casos de tratamiento no quirúrgico refractario a prolongado donde la tasa de sedimentación permanecealta oel dolor persiste, en los casosdecompresióndela médulaespinalquecausan un déficit neurológico y en casos de deformidad sustancial o destrucción del cuerpo vertebral, especialmente en la columna cervical. Alton et al. informaron que el 75% de los pacientes con un absceso epidural en la columna cervical que se sometieron a tratamiento médico fracasaron y que el fracaso del tratamiento médico se asoció con un riesgo significativamente mayor de lesión neurológica 10
pacientes con un absceso epidural y encontró que el 41% fracasó en el tratamiento médico. Sin embargo, hubo predictores significativos de fracaso médico 11. Se identificaron cuatro factores clave diabetes mellitus, proteína C reactiva (CRP) superior a 115, recuento de
pacientes sin ninguno de los parámetros mencionados
solo fallaron el 8,3% del tiempo. Aquellos con un parámetro fracasaron el 35,4% del tiempo, aquellos
los pacientes con tres o más parámetros fracasaron el 76,9% del tiempo.
Una vez que el antibiótico se prescribe por vía oral, si el paciente está estable, el tratamiento podría administrarse de manera ambulatoria. Varios estudios describieron un cambio exitoso a antibióticos orales después de 10 días, utilizando agentes orales con una alta biodisponibilidad y penetración en los tejidos (es decir, fluoroquinolonas, rifampicina, ácido fusídico y clindamicina) . Un análisis retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados con OMVN, en el Hospital Universitario de Basilea, Suiza, concluyó que el cambio a un régimen de antibióticos por vía oral después de dos semanas de tratamiento intravenoso puede ser seguro, si la PCR ha disminuido en comparación con la PCR basal y los abscesos epidurales o paravertebrales de tamaño significativo se han drenado 16. Es importante destacar que estos resultados no se extienden a los pacientes con endocarditis, infección del sitio quirúrgico y/o implantes vertebrales. Además, los hemocultivos positivos, las anomalías neurológicas y las infecciones estafilocócicas (en comparación con la microbiología negativa) se asocian con ciclos intravenosos más largos 17 .
La terapia con antibióticos parenterales para pacientes ambulatorios(OPAT)sehaconvertidoenunaopción que permite el altatemprana de pacientes hospitalizados que tienen infecciones sin una alternativa oral confiable y requiere una terapia prolongada con antibióticos. Proporciona numerosos beneficios, algunos de los más notables es que OPAT permite el alta temprana y reduce los costos, evita el trauma de hospitalización en niños o el síndrome de inmovilización en ancianos y reduce las infecciones nosocomiales por organismos resistentes a múltiples fármacos 17. OPAT también permite la autoadministración de antibióticos utilizando bombas elastoméricas 18,19 .
Diferentes estudios retrospectivos y series de casos han revisado la experiencia con OPAT en varios países .
OPAT con mayor éxito de tratamiento entre los tratados con ceftriaxona y ertapenem, mientras que la oxacilina se asoció con una mayor tasa de discontinuación antimicrobiana debido a complicaciones relacionadas con los antimicrobianos . Otras alternativas son teicoplanina, telavancina o daptomicina en el caso de infecciones grampositivas . Todos estos datos con respecto a OPAT confirman que el manejo de infecciones en un entorno ambulatorio es seguro, clínicamente eficaz y aceptable para tratar una amplia gama de infecciones con altos niveles de satisfacción del paciente y ahorros sustanciales de costes. Por lo tanto, la OPAT podría considerarse una alternativa efectiva para pacientes ancianos con osteomielitis vertebral seleccionados apropiadamente.
Referencias
1. Lener S, Hartmann S, Barbagallo GMV , Certo F, Thomé C, Tschugg A. Management of spinal infection: a review of the literature. Acta Neurochir (Wien).
Roblot F, Besnier JM, Juhel L, Vidal C, R agot S, Bastides F, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin
3. Berbari EF, Kanj SS, Ko walski TJ, Darouiche RO,
Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. Clin Infect
4. Berbari EF, Kanj SS, Ko walski TJ, Darouiche RO, Widmer AF, Schmitt SK, et al. Executive summary:
Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis
doi:10.1093/cid/civ633.
5. Doutchi M, Seng P, Menard A, Meddeb L,
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
40
Adetchessi T, Fuentes S, et al.Changing trends in the epidemiology of vertebral osteomyelitis in Marseille, France. New Microbes New Infect.
6. [CheungWY, LukKDK.Pyogenic spondylitis. Int Orthop.
7. Gupta A, Kowalski TJ, Osmon DR, Enzler M, Steckelberg JM, Huddleston PM, et al. Long-term outcome of pyogenic vertebral osteomyelitis: a
8. Kehrer M, Pedersen C, Jensen TG, Hallas J, Lassen AT. Increased short- andlong-term mortality among patients with infectious spondylodiscitis compared
9. Sobottke R , Röllinghoff M, Zarghooni K,
Spondylodiscitis in the elderly patient: clinical mid-term results and quality of life. Arch Orthop
10. Alton TB, Patel AR, Bransford RJ, Bellabarba C, Lee MJ, Chapman JR. Is there a difference in neurologic outcome in medical versus early operative management of cervical epidural
11. [Patel AR, Alton TB, Bransford RJ, Lee MJ, Bellabarba CB, Chapman JR. Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical
Legrand E, Flipo RM, Guggenbuhl P, Masson C, Maillefert JF, Soubrier M, et al. Management of nontuberculous infectious discitis. treatments
13. Gouliouris T, Aliyu SH, BrownNM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
doi:10.1093/jac/dkq303.
14. Fleege C, Wichelhaus TA, RauschmannM. [Systemic and local antibiotic therapy of conservative and operative treatment of spondylodiscitis]. Or-
15. Karamanis EM, Matthaiou DK, Moraitis LI, Falagas ME. Fluoroquinolones versus beta-lactam based regimens for the treatment of osteomyelitis: ameta-analysis of randomized controlled
16. Babouee Flur y B, Elzi L, Kolbe M, Frei R, Weisser M, Schären S, et al. Is switching to an oral antibiotic
for primary bacterial vertebral osteomyelitis? BMC
17. Esposito S, Leone S, Noviello S, Ianniello F, Fiore M, Russo M, et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy for bone and joint infections: an Italian
18. Saillen L, Arensdorff L, Moulin E, VoumardR, Cochet C, Boillat-Blanco N, et al. Patient satisfaction in an outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) unit practising predominantly self-administration of antibiotics with elastomeric pumps. Eur J
19. Carrega G, Bartolacci V, Burastero G, Casalino Finocchio G, Izzo M, Ronca A, et al. [Chronic osteomyelitis due to Pseudomonas aeruginosa: treatment with elastomeric infusor in an outpatient
Lee B, Tam I, Weigel B, Breeze JL, Paulus JK, Nelson
antibiotics in outpatient parenteral antibiotic therapy: treatment success, readmissions and antibiotic switches. J Antimicrob Chemother.
Galpérine T, Ader F, Piriou P, Judet T, Perronne C, Bernard L. [Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in bone and joint infections].
Durojaiye OC, Bell H, Andrews D, Ntziora F, Cartwright K. Clinical efficacy, cost analysis and patient acceptability of outpatient parenteral antibiotic therapy(OPAT):adecadeof Sheffield (UK)
Kortajarena X, Goenaga MA, Ibarguren M, Azkune H, Bustinduy MJ, Fuertes A, et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for infective endocarditis in patients over 80 years. Rev Esp
Madaline T, Nori P, Mowrey W, Zukowski E, Gohil S, Sarwar U, et al. Bundlen the Bronx: impact of a transition-of-care outpatient parenteral antibiotic therapy bundle on all-cause 30-day hospital readmissions. Open Forum Infect Dis.
Schroeder CP, Van Anglen LJ, Dretler RH, Adams JS, Prokesch RC, Luu Q, et al. Outpatient treatment of osteomyelitis with telavancin. Int J
Fernandes P , Milliren C, Mahoney-West HM, Schwartz L, Lachenauer CS, Nakamura MM. Safety of outpatient parenteral antimicrobial therapy in
doi:10.1097/ INF.0000000000001716.
Aylward S, et al. Risk factors for amendment in type, duration and setting of prescribed outpatient nparenteral antimicrobial therapy (OPAT) for adult patients with cellulitis: a retrospective cohort study
Dos Remedios E. Daptomycin for the treatment of osteomyelitis associated with a diabetic foot ulcer.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Principios generales 41
Autores: Chad Craig, Dolors Rodriguez-Pardo, Evan Sheha
PREGUNTA 4: ¿Cuál es el tratamiento óptimo de las infecciones de la columna vertebral causadas por Propionibacterium acnes (P. acnes) ?
RECOMENDACIÓN: Cuando sea posible, los pacientes deben someterse a la extracción completa de los implantes después de la infección por Cutibacterium acnes (C. acnes) (anteriormente P. acnes), especialmente en el contexto de
un período de más de dos semanas, con la duración del antibiótico más común son seis semanas de múltiples agentes parenterales y / u orales. Sin embargo, la duración del tratamiento con antibióticos es muy variable. No está claro en qué contexto se puede tratar a los pacientes con antibióticos solos y se puede conservar la instrumentación con éxito. La penicilina es actualmente el tratamiento estándar, pero se deben considerar otros antibióticos no beta-lactámicos
NIVEL DE EVIDENCIA: Limitado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
C. acnes es un bacilo anaerobio grampositivo que existe como flora normal de la piel y las glándulas sebáceas y originalmente se consideró un contaminante común de hemocultivos, así como una causa poco frecuente de
infecciones cerebrales, pulmonares y dentales1. Se cree que las infecciones por C. acnes se originan a partir de
la aproximación de la piel del paciente con los sitios quirúrgicos, con frecuencia son agentes microbianos que requieren un período de incubación prolongado en medios de cultivo para el diagnóstico y forman un biofilm resistente, lo que dificulta el tratamiento con antibióticos solos .
La infección por P. acnes de la columna vertebral se informó por primera vez como una etiología de la infección de la columna vertebral por Serushan et
5. El paciente presentó osteomielitis de la columna cervical y fue tratado con 40 días de penicilina intravenosa con resolución de su fiebre y dolor de cuello. C. acnes se ha implicado posteriormente en osteomielitis y la discitis vertebrales y puede presentar una aparición insidiosa de dolor de espalda, fiebre y/o síntomas neurológicos, con un tratamiento que generalmente incluye la administración de antibióticos parenterales. En casos raros 6–8 es necesario realizar desbridamiento adicional o drenaje percutáneo de
semanasenunaserie, y típicamente involucró múltiples agentes debido a la frecuencia de coinfección con otros patógenos, como Staphylococcus, Lactobacillus y Enterococcus 9 .
Tsai et al. informó sobre el tratamiento exitoso de dos casos de osteomielitis por C. acnes de la columna cervical con desbridamiento anterior, descompresión y fusión con autoinjerto y tratamiento con una
combinación de antibióticos orales y parenterales
durante 6-16 semanas 10. En general, la decisión de tratar la osteomielitis y la discitis vertebral de C. acnes con cirugía, antibióticos o una combinación de estos enfoques se ha realizado caso por caso. En la literatura no se identificó un régimen de tratamiento bien definido y de aplicación amplia.
C. acnes también se presenta con frecuencia como una infección tardía después de la instrumentación vertebral, que se ha atribuido a su baja virulencia y lenta tasa de crecimiento, y es común en la cirugía pediátrica de escoliosis 4,11-17. Viola et al. informaron una serie de ocho pacientes con infección tardía, uno de los cuales tenía infección por C. acnes y fue tratado con irrigación
y desbridamiento, eliminación de la instrumentación y seis semanas de cefotetan con buenos resultados y sin pérdida de equilibrio o alineación a mediano plazo de seguimiento. Richards y Emara encontraron que el agente causal de las infecciones tardías fue C. acnes
tardías después de la instrumentación posterior TSRH. Los pacientes se sometieron a la eliminación de la instrumentación con cierre primario o retardado y antibióticos parenterales (de dos a cinco días) seguidos de un ciclo de antibióticos orales durante dos a cuatro semanas adicionales 18. Tribus informó sobre una infección tardía con Staphylococcus epidermidis y C. acnes que dio lugar a erosiones laminares siete años después de la instrumentación TSRH. El paciente fue tratado con la eliminación de la instrumentación y siete semanas de vancomicina intravenosa y rifampicina oral con resolución del dolor y la infección . En los casos de infecciones de implantes tardías, el tratamiento exitoso generalmente involucró la extracción del implante y más de dos semanas de una combinación de antibióticos parenterales y orales.
En el estudio mas amplio evaluando el tratamiento de
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la infección por C. acnes después de la instrumentación de Cotrel-Dubousset, Bemer et al. realizó un estudio retrospectivo que investigó varios regímenes de tratamiento que incluyeron la extracción total o parcial de implantes, el reemplazo de implantes y el mantenimiento de implantes con irrigación y desbridamiento, con y sin antibióticos. Los pacientes que se sometieron a una extirpación parcial con monoterapia con antibióticos o sin tratamiento antibiótico fueron más propensos a desarrollar una infección secundaria. En última instancia, una amplia variación en los regímenes de tratamiento impidió un análisis más significativo de los resultados, aunque los autores concluyeron que se debe realizar la extracción completa de los implantes cuando sea posible y que los antibióticos deben adaptarse a las sensibilidades del organismo específico y administrarse por un período de tres a seis meses o menos de tres meses cuando se realiza la extracción total del implante 19. En otra gran serie de casos de infección del sitio quirúrgico (ISQ) después de la cirugía de la columna vertebral, Maruo y Berven mencionaron la infección por C. acnes como un factor de riesgo independiente para el fracaso del
4. Aunque no comentaron las estrategias de tratamiento específicas utilizadas para los pacientes con C. acnes,observaron que 7 de los
retención de implantes y antibióticos requirieron la extracción posterior del implante.
Debido a la variación en las estrategias de tratamiento para las infecciones de Propionibacterium acnes de la columna vertebral y la falta de ensayos prospectivos que evalúen un régimen antibiótico óptimo, el
tratamiento adecuado de las infecciones espinales con C. acnes es indeterminado. Sin embargo, dados los informes de numerosas estrategias de tratamiento exitosas en la literatura, la retirada completa de los implantes cuando sea aplicable, seguida por un curso prolongado de antibióticos parenterales resulta en tasas de curación generales altas para las infecciones de C. acnes de la columna vertebral.
Referencias
1. Noble R C, Overman SB. Propionibacterium acnes osteomyelitis: case report and review of the
Shiono Y, Watanabe K, Hosogane N, Tsuji T, Ishii K,
Nakamura M, et al. Sterility of posterior elements of the spine in posterior correction surgery. Spine.
5. SerushanM,SpencerDL,YehWL,KaminskiM,Skosey JL. Osteomyelitis of cervical spinefrom Propionibacterium
6. Saeed MU , Mariani P, Martin C, Smego RA, Potti A, Tight R, et al. Anaerobic spondylodiscitis: case series
7. HarrisAE,HennickeC,ByersK,WelchWC. Postoperative discitis due to Propionibacterium acnes: a case report
8. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Osmon DR. Propionibacterium acnes vertebral
9. UçkayI,DinhA,VautheyL,AsserayN,PassutiN, Rottman M, et al. Spondylodiscitis due to Propionibacterium acnes: report of twenty-nine cases and a review of
10. Tsai CE, Lee FT, Chang MC, Yu WK, Wang ST, Liu CL. Primary cervical osteomyelitis. J Chin Med Assoc.
11. Heggeness MH, Esses SI, Errico T, Yuan HA. Late infection of spinal instrumentation by hematogenous
Tribus CB, Garvey KE. Full-thickness thoracic laminar
13. DoTT, StrubWM,WitteD.Subacute Propionibacterium acnes osteomyelitis of the spine in an adolescent. J
14. Hahn F, Zbinden R, Min K. Late implant infection caused by Propionibacterium acnes in scoliosis
s00586-004-0854-6.
15. Rihn JA, Lee JY , WardWT. Infection after the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis: evaluation of the diagnosis, treatment, and impact
16. Di Silvestre M, Bakaloudis G, Lolli F, Giacomini S. Lat e-developing infection following posterior fusion for
17. Zeng Y, Chen Z, Guo Z, Qi Q, Li W, Sun C. Complications of correction for focal kyphosis after posterior osteotomy and the corresponding
3. Savage JW, Weatherford BM, Sugrue PA, Nolden MT, 18. posterior TSRH spinal instrumentation for idiopathic
solutions in lumbar spine surgery. J Bone Joint Surg
4. Maruo K, Ber ven SH. Outcome and treatment of
postoperative spine surgical site infections: predictors of treatment success and failure. J OrthopSci.
19. Bémer P, Corvec S, Tariel S, Asseray N, Boutoille D, Langlois C, et al. Significance of Propionibacterium acnes-positive samples in spinal instrumentation.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Antibióticos 43
Infecciones en columna vertebral Tratamiento - Antibióticos
Autores: John Koerner, Katherine Belden
PREGUNTA 1: ¿Hay algún papel para los antibióticos orales en el tratamiento de las infecciones postoperatorias tempranas de la columna vertebral?
RECOMENDACIÓN: Puede haber un papel para los antibióticos orales altamente biodisponibles en el tratamiento de la infección postoperatoria temprana de la columna en determinadas circunstancias.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Los antibióticos intravenosos (IV) de amplio espectro pueden estar indicados antes de la identificación del organismo infeccioso en pacientes con infecciones postoperatorias tempranas mientras esperan una intervención quirúrgica, o pacientes que son médicamente inestables y no pueden someterse a cirugía 1. Aparte de estos últimos casos, no hay papel para los antibióticos orales solos en el tratamiento de pacientes con infecciones agudas de la columna vertebral postoperatorias. Los pacientes con
infecciones postoperatorias establecidas de la columna requieren intervención quirúrgica.
La administración de antibióticos puede afectar adversamente el resultado del tratamiento de estos
pacientes al interferir con el aislamiento del organismo infectante.Sedebesuspenderla terapiacon antibióticos en pacientes con sospecha de infección de la columna vertebral, ya que el rendimiento de la biopsia para aislar el organismo infeccioso se reduce cuando se administra el antibiótico. En un estudio realizado por Cornett et al., El rendimiento para el cultivo de biopsia se redujo del 80%para aquellos que no recibieron antibióticos al 48%
para los que lo hicieron 1. Sin embargo, otro estudio de 87 pacientes demostró que el rendimiento de la biopsia
de espondilodiscitis no disminuyó significativamente con el tratamiento previo de antibióticos . A pesar de esto, todavía se recomienda que los antibióticos no se administren cuando sea posible. Si se van a administrar antibióticos, la biopsia aún está indicada para aislar el organismo infectante y permitir el tratamiento óptimo del paciente.
En una gran serie de casos de 1.980 pacientes, se
diagnosticaron 74 infecciones 3. El algoritmo de tratamiento consistió en seis semanas de antibióticos
por vía intravenosa si el paciente no estaba fusionado.
Si el paciente estaba fusionado, Staphylococcus aureus e infecciones gramnegativas se trataron con seis semanas de antibióticos por vía intravenosa seguidos
de seis semanas de antibióticos orales con extracción de implantes. En pacientes con Propionibacterias y Staphylococcus coagulasa-negativos, se administraron cuatro semanas de antibióticos orales. Los antibióticos orales no se recomendaron como tratamiento inicial. Otros estudios han demostrado el beneficio de los antibióticos orales como terapia de supresión después del tratamiento con desbridamiento quirúrgico y un curso de antibióticos por vía intravenosa 4,5 .
Muchos otros estudios han demostrado el beneficio del desbridamiento quirúrgico y los antibióticos intravenosos para la infección 6. En una serie de casos
casos de infección de la herida y todos se trataron con desbridamiento quirúrgico 7. Una serie de 111 pacientes identificó ocho pacientes con infecciones postoperatorias después dela fusión intersomática lumbar posterior 8. Todos fueron tratados con irrigación y desbridamiento, seguidos de cuatro a seis semanas de antibióticos intravenosos, seguidos de otras seis a nueve semanas de antibióticos orales.
Múltiples series de casos y estudios de opinión de expertos recomiendan evitar los antibióticos orales en la sospecha de infección postoperatoria hasta que se tomen muestras de cultivo para un mejor diagnóstico y tratamiento preciso de estos pacientes 9. La mayoría de los pacientes con infección postoperatoria establecida requieren desbridamiento quirúrgico.
Referencias
1. Cornett CA, Vincent SA, Cro w J, Hewlett A.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
44
Bacterial spine infections in adults: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg.
Foreman SC, Sch waiger BJ, Gempt J, et al. MRand CT imaging to optimize CT-guided biopsies in suspected
3. Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G, et al. The diagnosis and management of infection following instrumented spinal fusion. Eur Spine J.
4. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary retrospective cohort study. Clin Infect Dis.
5. Levi a D , Dickman C a, Sonntag VK. Management of
jns.1997.86.6.0975.
6. Viola RW, King HA, Adler SM, Wilson CB. Delayed and fusion: a retrospective analysis of eight cases.
7. Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa J. Postoperative
8. Mirovsky Y, Floman Y, Smorgick Y, et al. Management interbody fusion with cages. J Spinal Disord
9. Chahoud J, Kanafani Z, Kanj SS. Surgical site infections following spine surgery: eliminating the controversies in the diagnosis. Front Med (Lausanne).
Autora: Yvvonne Achermann
PREGUNTA 2: ¿Hay un papel para el uso de antibióticos orales en el tratamiento de infecciones vertebrales agudas y crónicas?
RECOMENDACIÓN: Puede haber un papel para los antibióticos orales altamente biodisponibles en el tratamiento de la infección postoperatoria temprana de la columna en determinadas circunstancias.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Osteomielitis vertebral
En la osteomielitis vertebral (espondilodiscitis) sin implante, los expertos recomiendan una duración
1. Sin embargo, un estudio retrospectivo a lo largo de 10 años por Roblot et al. no se encontraron diferencias en la tasa de recaída
. Un ensayo abierto, aleatorizado, controlado, de no inferioridad, por Bernard et al. en primer lugar
En ambos grupos, el tratamiento intravenoso solo se administró durante un tiempo medio de 14 a 15 días y fue seguido de una combinación de fluoroquinolona oral y rifampicina o aminopenicilina (ambos regímenes con alta biodisponibilidad oral) 3. Los autores no pudieron ver una diferencia en la proporción de fracaso del tratamiento entre los pacientes que recibieron tratamiento intravenoso durante más de una semana y aquellos durante menos de una semana.
Infección posquirúrgica con un implante
Hay muchos estudios en este campo con respecto a
la duración óptima del tratamiento y los agentes en las infecciones asociadas a implantes de columna, pero todos son retrospectivos y con bajos niveles de
evidencia. No hay estudios prospectivos y/o aleatorios actualizados publicados que investiguen la duración óptima del tratamiento con antibióticos y el papel de los antibióticos orales en las infecciones de la columna vertebral asociadas a implantes.
La mayoría de los estudios demostraron un tratamiento exitoso de las infecciones asociadas a implantes vertebrales con una duración total de seis semanas 4–6. Si no se retiran los implantes, las duraciones informadas del tratamiento son de hasta
6 semanas, seguidas de un tratamiento antibiótico oral durante otras 6 semanas 7,8. Sin embargo, con respecto a la duración del tratamiento intravenoso, no hay recomendaciones claras. Algunos estudios
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Antibióticos 45
tratan por vía intravenosa durante un tiempo prolongado de hasta cuatro 8-10 o seis semanas 4,11-13 . Pero también hay estudios retrospectivos en los que se administró tratamiento intravenoso durante dos semanas o menos seguidos de antibióticos orales con una buena biodisponibilidad oral 14. Billieres et al. realizó un análisis multivariado sobre los factores de riesgo de recaída de la infección y no encontró una asociación con la duración del tratamiento antibiótico total o intravenoso 14. Otro estudio realizado por Kowalsky et al. también concluyeron que la duración del tratamiento intravenoso no es un factor de riesgo para infecciones agudas ni crónicas 15 .
Referencias
1. Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. NEJMcp0910753.
Roblot F, Besnier JM, Juhel L, Vidal C, R agot S, Bastides F, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin
3.
Rohner P, Peter R, et al. Six weeks of antibiotic
4. Roehrborn AA, Hansbrough JF, Gualdoni B, Kim S. Lipid-based slow-release formulation of amikacin sulfate reduces foreign body-associated infections in
1755.
5. Viola RW, King HA, Adler SM, Wilson CB. Delayed fusion. A retrospective analysis of eight cases. Spine. 6. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg
JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary retrospective cohort study. Clin Infect Dis.
7. Mirovsky Y, Floman Y, Smorgick Y, Ashkenazi E, Anekstein Y, Millgram MA, et al. Management of deep
8. Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G, Burgoyne W, Vineyakam P, Berendt T, et al. The diagnosis and management of infection following instrumented
doi:10.1007/s00586-007-0559-8.
9. Falavigna A, Righesso O, Traynelis VC, Teles AR, da
lumbar arthrodesis for degenerative disc disease on long-term outcome: a prospective study: clinical
10. Sponseller PD, LaPorte DM, Hungerford MW, Eck K,
neuromuscular scoliosis surgery: a multicenter study of risk factors and treatment outcomes. Spine.
11. Chen SH, Lee CH, Huang KC, Hsieh PH, Tsai SY. instrumentation: analysis of long-term treatment s00586-014-3636-9.
Chaichana KL, Bydon M, Santiago-Dieppa DR , Hwang L, McLoughlin G, Sciubba DM, et al. Risk of infection following posterior instrumented lumbar fusion for degenerative spine disease in 817
13. Maruo K, Berven SH. Outcome and treatment of postoperative spine surgical site infections: predictors of treatment success and failure. J Orthop
14. Billières J, Uçkay I, Faundez A, Douissard J, Kuczma P, Suvà D, et al. Variables associated with remission in spinal surgical site infections. J Spine Surg.
15. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Osmon DR. Propionibacterium acnes vertebral
Autora: Susana Núñez-Pereira
PREGUNTA 3: ¿Existe un papel para la supresión crónica con antibióticos en pacientes tratados con retención del implante infectado?
RECOMENDACIÓN: El uso de la supresión crónica con antibióticos (SCA) no se ha investigado claramente hasta ahora. Sin embargo, puede ser una opción para los pacientes cuyos implantes no pueden retirarse o que rechazan cirugías adicionales debido a comorbilidades.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
46
Justificación
Sólo un estudio ha comparado pacientes que reciben SCA 1
habían fracasado en el tratamiento, en comparación con 5 de los 6 en el grupo de control. La definición que utilizaron para el fracaso del tratamiento se describió como la necesidad de un desbridamiento no anticipado o la decisión de un médico de administrar un segundo tratamiento de antibióticos. Se administraron antibióticos supresores durante un tiempo medio
pacientes con infección de inicio temprano y 410 días (IQR 61 a 667) a pacientes con infección de inicio tardío. Los datos sobre el fracaso del tratamiento se informaron
solo para pacientes con infección de inicio temprano. Se podría argumentar que los pacientes que ya estaban bajo SCA no hubieran sido candidatos para un segundo tratamiento con antibióticos y esto podría aumentar en parte las tasas de fracaso del tratamiento en el grupo sin SCA, sesgando los resultados del estudio.
Otros estudios que informan sobre tratamientos
con antibióticos muestran grandes variaciones en la duración del tratamiento.Miyazaki et al. informó una duración media del tratamiento oral de 336 días, que osciló entre 89 y 1.673 días . Su estudio se centró en la infección quirúrgica multirresistente tratada con retención de implantes. Maruo et al. informó una
duración promedio de tratamiento con antibióticos de
3. Todos estos informes muestran una gran variación en la duración del tratamiento con antibióticos, con
un grupo selecto de pacientes en cada estudio que reciben SCA. La decisión de un SCA prolongado se tomó a elección del médico y se basó en los síntomas del paciente, por lo que no hay un entorno particular en el que sea posible ofrecer una recomendación sólida. Además del artículo mencionado por Kowalski, no hay informes que comparen SCA con otros regímenes de tratamiento.
Referencias
1. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary retrospective cohort study. Clin Infect Dis.
Miyazaki S, Kakutani K, Maeno K, Takada T, Yurube T, Kurosaka M, Nishida K. Surgical debridement with retention of spinal instrumentation and long-term antimicrobial therapy for multidrug-resistant surgical
3. Maruo K, Berven SH. Outcome and treatment of postoperative spine surgical site infections: predictors of treatment success and failure. J Orthop
Autores: Alexander Vaccaro, Anand Segar
PREGUNTA 4: ¿Existe un papel para la combinación de antibióticos (es decir, doble o triple) en el tratamiento de pacientes con infección en el sitio quirúrgico (ISQ) después de la cirugía de la columna vertebral?
RECOMENDACIÓN:
el contexto de las infecciones de la columna vertebral postoperatorias. Sin embargo, puede haber un papel para los NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
La incidencia de infección postoperatoria de la columna vertebral se ha reportado entre 0,7 y 16%, con tasas más altas observadas en los procedimientos con implante de implante . Los organismos más comunes aislados son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, S. aureus meticilin resistente y Enterococcus. Se observa que
3,4 .
El tratamiento con antibióticos está dirigido a los
microorganismos aislados y, por lo general, solo se usa un único agente antimicrobiano. Hay algunos informes
de tratamiento antibiótico dual con rifampicina, el agente aditivo más común 3,5. La rifampicina se elige debido a su capacidad para penetrar en las biopelículas asociadas a las infecciones relacionadas con los implantes 6. La evidencia de un modelo de ratón ha demostrado que la adición de rifampicina ala vancomicina condujo a un aumento de la muerte
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Antibióticos 47
bacteriana, pero ningún cambio en el resultado final de la ISQ 7. No hay estudios clínicos que comparen el uso de la terapia con uno o múltiples antibióticos para las infecciones postoperatorias de la columna vertebral.
Referencias
1. Fang A, Hu SS, Endres N, Bradford DS. Risk factors for 1465.
Parchi PD, Evangelisti G, Andreani L, Girardi F, Darren L, Sama A, et al. Postoperative Spine Infections. Orthop
3. Billières J, Uçkay I, Faundez A, Douissard J, Kuczma P, Suvà D, et al. Variables associated with remission in
4. Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa FP. Postoperative
5. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary
6. Zheng Z, Stewart PS. Penetration of rifampin through 7.
Zoller SD, et al. Combinatory antibiotic therapy in a novel mouse model of Staphylococcus aureus doi:10.1371/journal.pone.0173019.
Autora: Yvonne Achermann
PREGUNTA 5: ¿Cuánto tiempo deben administrarse los antibióticos después del desbridamiento quirúrgico para un Infección vertebral postquirúrgica aguda?
RECOMENDACIÓN: Para osteomielitis vertebral: tratamiento intravenoso inicial durante una o dos semanas, seguido de un tratamiento oral de cuatro a cinco semanas para alcanzar una duración total del tratamiento de seis semanas.
Para infecciones profundas enel sitio quirúrgico: existe unconocimiento limitado sobre la duración ideal del tratamiento con antibióticos y qué agentes intravenosos y / u orales deben administrarse. Como extrapolación de estudios en infecciones articulares periprotésicas (IAP) y estudios retrospectivos en infecciones de la columna vertebral, se pueden
semanas si se extrae el implante y se prolonga el tratamiento de supresión en infecciones tardías
sin extracción del implante.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderado para la osteomielitis vertebral. Limitado a las infecciones del sitio quirúrgico después de la cirugía de columna vertebral.
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Osteomielitis vertebral
En la osteomielitis vertebral (espondilodiscitis) sin implante,los expertos recomiendan una duración
1. Sin embargo, un estudio retrospectivo a lo largo de 10 años por Roblot et al. no encontraron diferencias en la tasa de recaída . Un ensayo
abierto, aleatorizado, controlado, de no inferioridad, por Bernard et al. Primero mostró que 6 semanas no era
En ambos grupos, el tratamiento intravenoso solo se administró durante un tiempo medio de 14 a 15 días,
y rifampicina o aminopenicilina (ambos regímenes
con alta biodisponibilidad oral) 3. Los autores no pudieron ver una diferencia en la proporción de fracaso del tratamiento entre los pacientes que recibieron tratamiento intravenoso durante más de una semana y
aquellos durante menos de una semana.
Infección posquirúrgica con un implante.
Hay muchos estudios en este campo con respecto a la duración óptima del tratamiento y los agentes en las infecciones asociadas a implantes de columna, pero todos son retrospectivos con bajos niveles de
evidencia. No hay estudios prospectivos y/o aleatorios actualizados publicados que investiguen la duración óptima del tratamiento con antibióticos y el papel de los antibióticos orales en las infecciones de la columna vertebral asociadas a implantes.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
48
La mayoría de los estudios demostraron un tratamiento exitosodelasinfeccionesasociadasaimplantes vertebrales conunaduracióntotaldeseissemanas4–6. Sinoseretiran los implantes, las duraciones informadas del tratamiento son
seis semanas, seguidas de un tratamiento antibiótico oral durante otras seis semanas 7,8 .
Sin embargo, con respecto a la duración del tratamiento intravenoso, no hay recomendaciones claras. Algunos estudios tratan por vía intravenosa durante un tiempo prolongado de hasta cuatro 8-10 o seis semanas 4,11-13 . Pero también hay estudios retrospectivos en los que se administró tratamiento intravenoso durante dos semanas o menos seguidos de antibióticos orales con una buena biodisponibilidad oral 14. Billieres et al. realizó un análisis multivariado sobre los factores de riesgo de recaída de la infección y no encontró asociación con duración del
tratamiento antibiótico total o intravenoso 14 .
Otro estudio realizado por Kowalsky et al. también
concluyeron que la duración del tratamiento intravenoso no es unfactor de riesgo para infecciones crónicas agudas 15 .
Referencias
1. Zimmerli W . Clinical practice. Vertebral osteomyelitis.
Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal dur ation of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin
3. Bernard L, Legout L, Zurcher-Pfund L, et al. Six weeks of
4. Roehrborn AA, Hansbrough JF, Gualdoni B, KimS. Lipid-
based slow-release formulation of amikacin sulfate reduces foreign body-associated infections in mice.
5. Viola RW, King HA, Adler SM, Wilson CB. Delayed
fusion. A retrospective analysis of eight cases.Spine.
6. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary retrospective cohort study. Clin Infect Dis.
7. Mirovsky Y, Floman Y, Smorgick Y, et al. Management of
8. Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G, et al. The diagnosis and management of infection following instrumented spinal fusion. Eur Spine J.
9. Falavigna A, Righesso O, Traynelis VC, Teles AR, da Silva
arthrodesis for degenerative disc disease on long- term outcome: a prospective study: clinical article. J
10. Sponseller PD, LaPorte DM, Hungerford MW, Eck K, Bridwell KH, Lenke LG. Deep wound infections
study of risk factors and treatment outcomes. 11. Chen SH, Lee CH, Huang K C, Hsieh PH, Tsai SY. instrumentation: analysis of long-term treatment Chaichana KL, Bydon M, Santiago-Dieppa DR, et al. Risk
of infection following posterior instrumented lumbar fusion for degenerative spine disease in 817 consecutive
13. Maruo K, Berven SH. Outcome and treatment of postoperative spine surgical site infections: predictors of treatment success and failure. J Orthop
14. Billieres J, UckayI, FaundezA,etal. Variables associated with remission in spinal surgical site infections. J Spine
15. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Osmon DR. Propionibacterium acnes vertebral
Autores: Gregory Schroeder, Mayan Lendner
PREGUNTA6: ¿Por cuánto tiempo debencontinuarse los antibióticos cuandolas heridas de la columna se curan por intención secundaria?
RECOMENDACIÓN:
NIVEL DE EVIDENCIA: Limitada
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Después de la cirugía de la columna vertebral, las heridas quirúrgicas normalmente se cierran por primera
intención, donde todo el tejido se cierra con suturas, grapas, pegamento o alguna otra forma de material de cierre. En casos raros, sin embargo, las heridas se dejan cerrar naturalmente por segunda intención. Normalmente, esto se hace en los casos en que el riesgo
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Antibióticos 49
de persistencia de la infección es alto o cuando existe una gran brecha en el tejido blando como resultado de la pérdida de tejido.
para prevenir la infección después de la cirugía de la columna vertebral. Sin embargo, ningún agente o
a cualquier otro 1 .
En un estudio aleatorizado, ciego, controlado, Gupta et al. encontraron que el uso de sucralfato tópico, aumentó la cicatrización de las heridas en pacientes a las cuatro semanas posteriores a la hemorroidectomía que se dejó curar por segunda intención en comparación con el . En contraste, Doung et al.
encontraron que el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en el tratamiento pediátrico con absceso de piel
recurrencia de nuevas lesiones a largo plazo 3 .
Una revisión sistemática por Norman et al. encontró que no existe evidencia sólida sobre la efectividad relativa de cualquier preparación de antibióticos en los casos en que las heridas quirúrgicas se hayan dejado curar por segunda intención 4. No hay evidencia de alto nivel
directamente relacionada con la cirugía de la columna
vertebral para este tema. En general, si hay implante, los pacientes amenudodebenrecibir al menosseis semanas de antibióticos por vía intravenosa y antibióticos supresores continuos hasta que la herida sane.
Referencias
1. Watters WC, Baisden J, Bono CM, Heggeness
prophylaxis in spine surgery: an evidence-based clinical guideline for the use of prophylactic
Gupta PJ, Heda PS, Kala skar S, Tamaskar VP. Topical and improves healing: a randomized, blinded,
3. Duong M, Markwell S, P eter J, Barenkamp S. Randomized, controlled trial of antibiotics in the management of community-acquired
skin abscesses in the pediatric patient. Ann
4. Norman G, Dum ville JC, Mohapatra DP, Owens GL, Crosbie EJ. Antibiotics and antiseptics for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane
Autores: Susana Núñez-Pereira, Rabih Darouiche
PREGUNTA 7: ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento con antibióticos después de la infección de la columna vertebral en pacientes en los que se retiene el implante? ¿Es el tratamiento con antibióticos diferente para aquellos con infección de la columna vertebral sin implante?
RECOMENDACIÓN:Nohay estudios de casos y controles que permitan una recomendación basada en la evidencia sobre la duración óptima del tratamiento con antibióticos después de las infecciones de la columna vertebral en presencia de retención del implante. El régimen antibiótico más comúnmente implementado es de tres meses. Sin embargo, la duración del tratamiento fue muy variable entre todos los estudios. A los pacientes con cirugías no instrumentadas les fue bien con un curso más corto de antibióticos.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Después de buscar en PubMed, CINAHL y Embase (con los términos MeSH "infección del sitio quirúrgico", "columna vertebral" y "antibiótico") y revisar 381
tratamiento de la infección vertebral del sitio quirúrgico (ISQ) con implantes retenidos (incluidos los datos) en
regímenes de tratamiento con antibióticos) 1–14. No
hubo estudios que analizaran o compararan diferentes regímenes de antibióticos. La mayoría de estos estudios fueron de naturaleza retrospectiva, sin embargo, había un estudio observacional prospectivo. No hubo estudios que compararan diferentes regímenes de tratamiento con antibióticos. También hubo una amplia variación en la duración del tratamiento entre los estudios que
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
50
entre 89 y 1.673 días en un estudio diferente 9,11. Estas variaciones generalmente se relacionaron con el fracaso
De 14 estudios, 7 informaron tratamientos antibióticos
3–6,10,13,14. Todos menos tres estudios informaron el tiempo de los antibióticos intravenosos (IV) y orales. El tiempo promedio más informado para la administración de antibióticos por vía intravenosa fue un promedio de cuatro a ocho semanas en ocho estudios. Un estudio informó sobre 81 ISQ, de las cuales 39 fueron tratadas con terapia antimicrobiana supresora
pacientes aúnestaban bajo tratamiento con antibióticos.
Tres estudios informaron datos sobre pacientes con infección temprana y tardía . Además, hubo
infección. Algunos estudios solo informaron rangos y no proporcionaron valores de medias y medianas. De los nueve estudios con datos medios disponibles, el
Al eliminar un valor atípico con 778 días para la infección tardía, el tiempo promedio de inicio de la infección fue
Solo hubo un estudio retrospectivo que analizó el régimen de tratamiento con antibióticos en una serie de
necesitaron más de un desbridamiento en comparación instrumentados. De las cirugías de columna vertebral sin desbridamiento quirúrgico en comparación con
solo el 6% de los procedimientos de columna vertebral instrumentados.
Referencias
1. Falavigna A, Righesso Neto O, Fonseca GP, Nervo M. [Managementofdeepwoundinfectionsinspinal lumbar
Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg
JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary
3. Mirovsky Y, FlomanY, SmorgickY, AshkenaziE, Anekstein Y, Millgram MA, et al. Management of deep wound
4. Hong HS, Chang MC, Liu CL, Chen TH. Is aggressive surgery necessary for acute postoperative deep
74 pacientes, todos con extracción de implantes (IR) 15 . Los pacientes tenían una duración media de antibióticos por vía intravenosa de cuatro semanas y cinco semanas adicionales de tratamiento con antibióticos por vía oral. No hubo estudios comparativos sobre diferentes regímenes antibióticos.
5.
6.
M. Postoperative instrumented spine infections: a doi:10.1097/SMJ.0b013e3181c4e00b.
Guigui P, Fantin B. Three-month antibiotic therapy for early-onset postoperative spinal implant infections. Clin
diferentes en las que los implantes debían retirarse.
En 114 casos (15.6%), se realizó IR como parte del tratamiento con ISQ durante el primer procedimiento de desbridamiento. En los 81 casos restantes (11,11%), se realizó IR debido a un fracaso del trata- miento después de varios procedimientos de desbridamiento. El hecho de que la IR se pueda dividir en dos grupos diferenciados hace que sea más difícil comparar los regímenes de tratamiento. Generalmente, cuando se realizó IR como tratamiento inicial, los regímenesde antibióticos
tendieron a ser más cortos [15]. Por otro lado, cuando el IR se realizó debido a un fracaso del tratamiento, los tratamientos con antibióticos fueron más largos.
Con respecto a las cirugías de columna vertebral no instrumentadas, Maruo et al. comparó 59 infecciones no instrumentadas con 166 casos instrumentados 8 . Informaron un tratamiento antibiótico más prolongado para los casos instrumentados (media de 40 días IV
7. Ahmed R , Greenlee JDW, Traynelis VC. Preservation postoperativebacterialinfectionsinpatients undergoing
8. Maruo K, Berven SH. Outcome and treatment of postoperative spine surgical site infections: predictors of
404. doi:10.1007/s00776-014-0545-z.
9. MessinaAF, BermanDM,GhazarianSR, PatelR, Neustadt J, Hahn G, et al. The management and outcome of spinal implant-related infections in pediatric patients:
10. Chen SH, Lee CH, Huang KC, Hsieh H, Tsai SY. instrumentation: analysis of long-term treatment s00586-014-3636-9.
11. Miyazaki S, Kakutani K, Maeno K, Takada T, Yurube T, Kurosaka M, et al.Surgical debridement with retention of spinal instrumentation and longterm antimicrobial therapy for multidrug-resistant surgical site infections
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Antibióticos 51
Billières J, Uçkay I, Faundez A, Douissard J, Kuczma P, Suvà D, et al. Variables associated with remission in
13. Wille H, Dauch y FA, Desclaux A, Dutronc H, Vareil MO,
therapy and implant retention within three months during postoperative instrumented spine infections.
14. Takizawa T, Tsutsumimoto T, Yui M, Misawa H. Surgical site infections caused by methicillin-
15. Collins I, Wilson-MacDonald J, Chami G, Burgoyne W, Vineyakam P, Berendt T, et al. The diagnosis and managementof infection following instrumented spinal
s00586-007-0559-8.
Autora: Maja Babic
PREGUNTA 8: ¿Qué pruebas deben usarse para monitorizar la respuesta al tratamiento con antibióticos en pacientes con infección de la columna vertebral?
RECOMENDACIÓN: Los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) están estrechamente relacionados con la respuesta clínica en las infecciones de la columna vertebral y, por lo tanto, son el marcador preferido en el seguimiento del curso terapéutico.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
En dos grandes estudios retrospectivos que incluyeron 363 pacientes, los criterios para la interrupción del tratamiento incluyeron la normalización de la PCR, además de la resolución de los síntomas clínicos . Se ha sugerido una disminución semanal de la PCR en un 50% como respuesta terapéutica en la población del estudio retrospectivo 3 .
La falta de normalización de los niveles séricos de PCR es un factor predictivo de fracaso del tratamiento y merece una evaluación adicional, como lo demuestra una cohorte retrospectiva que incluye 79 pacientes y un
de infecciones postoperatorias de la columna vertebral
4–5 .
Además, en un análisis retrospectivo de 61 pacientes
tratados por espondilodiscitis bacteriana, el único factor predictivo para la reducción de la terapia intravenosa
a agentes orales altamente biodisponibles, fue una
6 .
Referencias
1. Legrand E, Flipo RM, Guggenbuhl P, Masson C, Maillefert JF, Soubrier M, et al. Management of nontuberculous infectious discitis. Treatments used
McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral
from 7 Cleveland-area hospitals. Clin Infect Dis.
3. Legrand E, Massin P, Levasseur R, Hoppé E, Chappard D, Audran M. Stratégie diagnostique et principes thérapeutiques au cours des spondylodiscites infectieuses bactériennes. Revue Du Rhumatisme.
4. Khan MH, Smith PN , Rao N, Donaldson WF. Serum C-reactive protein levels correlate with clinical response in patients treated with antibiotics for
5. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Osmon DR. Do follow-up imaging examinations provide useful prognostic information in patients
179. doi:10.1086/505118.
6. Babouee Flur y B, Elzi L, Kolbe M, Frei R, Weisser M, Schären S, et al. Is switching to an oral antibiotic
for primary bacterial vertebral osteomyelitis? BMC
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Autora: Dolors Rodríguez-Pardo
PREGUNTA 9: ¿Cuál es la mejor terapia antimicrobiana alternativa para la infección de columna?
RECOMENDACIÓN: Los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) están estrechamente relacionados con la respuesta clínica en las infecciones de la columna vertebral y, por lo tanto, son el marcador preferido en el seguimiento del curso terapéutico.
NIVEL DE EVIDENCIA: Moderado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Actualmente, más del 30% de todas las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son secundarias a las bacterias gramnegativas (BGN).
Centrándose en la infección postquirúrgica aguda de la cirugía de la columna vertebral, no hay experiencia publicada con respecto a las mejores estrategias terapéuticas en caso de infección por BGN resistente a las quinolonas. Por lo tanto, los criterios de tratamiento utilizados en estos casos son los mismos que los utilizados en el caso de las infecciones de prótesis
en los IAP agudos debido a bacilos gramnegativos, pero se dispone de agentes antimicrobianos limitados en el caso de infeccio nes asociadas a implantes causadas por
1–3 .
Los antibióticos más utilizados en caso de resistencia carbapenems con o sin actividad anti-pseudomonas
4. Grossi et al. describieron el resultado de 76 BGN- PJI manejados con una intención curativa y en su
del tratamiento (medianade90días) dancomo resultado
5 .
han sido mal evaluadas. El cotrimoxazol, que puede cambiarse a terapia oral, se ha utilizado con éxito en algunos de estos casos 1–6. Otras alternativas posibles son la "recuperación" del uso de antibióticos menos convencionales, como la colistina y la fosfomicina 7–9. La
bacteriano y un efecto sinérgico cuando se combina
aeruginosa y enterobacterias 7. Corvec et al. compararon las actividades de fosfomicina, tigeciclina, colistina y gentamicina (solas y en combinación) con una cepa de
Escherichia coli productora de CTX-M15 in vitro y en un modelo de infección de cuerpo extraño 10. Fosfomicina
E. coli (tasa de curación, 17% de las cajas infectadas e implantadas). En combinación, colistina más tigeciclina
que colistina más gentamicina (33%) o fosfomicina fosfomicina más colistina mostró la tasa de curación de fosfomicina sola (p < 0,05). Por lo tanto, los autores
concluyen que la combinación de fosfomicina más colistina es unaopción de tratamiento prometedora para las infecciones asociadas a implantes causadas por BGN
esta combinación debe evaluarse in vivo.
Otras posibles alternativas terapéuticas son
combinaciones que incluyen tigeciclina o rifampicina por su sinergismo in vitro demostrado con varios medicamentos. La tigeciclina se ha utilizado para las IAP gramnegativosproductoresdecarbapenemasas, aunque las concentraciones óseas del fármaco suelen ser más bajas que las concentraciones inhibitorias mínimas de estas bacterias 11. Drapeau et al. describió recientemente una revisión de la literatura de 19 estudios clínicos sobre el uso de rifampicina en tratamientos para la infección bacteriana gramnegativa resistente a múltiples fármacos (MDRGN)
de terapias que contienen rifampicina para las bacterias MDRGN en términos de resultados clínicos y tasas de
tazobactam) con actividad contra la bacteria MDRGN proporcionará importantes opciones terapéuticas para
13 .
quirúrgico para erradicar una contaminación bacteriana
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Antibióticos 53
conocida en un modelo de implantación espinal de conejo infectado con Escherichia coli, y los investigadores concluyeron que la tobramicina en el lecho quirúrgico eliminóla contaminacióndelsitio quirúrgicode Escherichia coli 14 .
Referencias
1. Rodríguez-Pardo D, Pigrau C, Lora-Tamayo J, Soriano A, del Toro MD, Cobo J, et al. Gram-negative prosthetic joint infection: outcome of a debridement, antibiotics and implant retention approach. A large multicentre
Jaén N, Martínez-Pastor JC, Muñoz-Mahamud E, García- Ramiro S, Bosch J, Mensa J, et al. Long-term outcome of acute prosthetic joint infections due to gram-negative bacilli treated with retention of prosthesis. Rev Esp
3. Lee CY, Wu MH, Cheng CC, Huang TJ, Huang TY, Lee CY, et al. Comparison of gram-negative and gram-positive hematogenous pyogenic spondylodiscitis: clinical characteristics and outcomes of treatment. BMC Infect
4. Widmer AF, Frei R, Rajacic Z, Zimmerli W. Correlation agents against foreign body infections. J Infect Dis. 5. Grossi O , Asseray N, Bourigault C, Corvec S, Valette M,
Navas D, et al. Gram-negative prosthetic joint infections managed according to a multidisciplinary standardized approach: risk factors for failure and out come with and
6. Martínez-Pastor JC, Muñoz-Mahamud E, Vilchez F, García-Ramiro S, Bori G, Sierra J, et al. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram-negative bacilli treated with open debridement and retention of the prosthesis. Antimicrob Agents Chemother.
7. Lora-Tamayo J, Murillo O, Bergen PJ, Nation RL, Poudyal A, Luo X, et al. Activity of colistin combined with doripenem at clinically relevant concentrations against multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in an in
8. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant, including extended-spectrum beta-
lactamase producing, Enterobacteriaceae infections:
9. Falagas ME, Kastoris AC, Karageorgopoulos DE, Rafailidis PI. Fosfomycin for the treatment of infections caused by multidrug-resistant non-fermenting gram- negative bacilli: a systematic review of microbiological, animal and clinical studies. Int J Antimicrob Agents.
10.
O, Trampuz A. Activities of fosfomycin, tigecycline, colistin, and gentamicin against extended-spectrum-
body infection model. Antimicrob Agents Chemother.
11. deSanctisJ,TeixeiraL,vanDuinD,OdioC,HallG, Tomford JW, et al. Complex prosthetic joint infections due to carbapenemase-producing Klebsie lla pneumoniae: a uniquechallengeintheeraofuntreatableinfections.Int J
Drapeau CMJ, Grilli E, Petrosillo N. Rifampicin combined regimens for gram-negative infections: data from the
13. Wright H, Bonomo RA, Paterson DL. New agents for the treatment of infections with gram-negative bacteria: Restoring the miracle or false dawn? Clin Microbiol
14.
C, Romanov A, et al. Intrawound tobramycin powder eradicates surgical wound contamination: an in vivo
Autores: Steven Schmitt , Christopher Kepler
al polvo de vancomicina para las infecciones de implantes de columna?
RECOMENDACIÓN:
el polvo de vancomicina para las infecciones de implantes espinales.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
y las perlas de vancomicina para el tratamiento de
Actualmente, no hay estudios que comparen o evalúen individualmente la eficacia del polvo de vancomicina
infecciones después de la instrumentación espinal.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
54
Infecciones en columna vertebral Tratamiento - Implantes
Autores: Pouya Alijanipour, Caroline Granger
PREGUNTA 1: ¿Se debe extraer una caja intersomática en pacientes con infección de la columna vertebral postoperatoria?
RECOMENDACIÓN:
debe retirarse si la infección persiste a pesar de los intentos de rescate que consisten en procedimientos de irrigación y desbridamiento combinados con un tratamiento antibiótico intravenoso.
NIVEL DE EVIDENCIA: Limitado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
La incidencia de la infección del sitio quirúrgico en
presencia de una caja intersomática depende de varios factores, incluido el tipo deabordaje (anterior, posterior o lateral) y si la caja es independiente o está asociada con la fusión postero-lateral instrumentada.Las series con fusión intersomática posterior (PLIF) o fusión intersomática anterior (ALIF) tienen tasas de infección más bajas (hasta un 3%) en comparación con aquellas con construcciones largas en escoliosis degenerativa en adultos (hasta un 11%) 1. Por otro lado, la adición de una fusión intersomática a la fusión postero-lateral puede ser un factor de riesgo para la infección y una serie de fusión postero-lateral con fusión intersomática reportó una mayor incidencia de infección en el sitio quirúrgico en comparación con aquellos sin fusión intersomática, probablemente debido a un procedimiento quirúrgico
prolongado. aumento de la pérdida de sangre y daño tisular asociado con la fusión intersomática (0,3% versus 1,4%) .
Laespondilodiscitis enel sitio deunafusión intersomática puede presentarse con o sin signos de infección
ignorar inicialmente debido a una presentación tardía. En un informe, el tiempo promedio para el diagnóstico de espondilitis en pacientes con PLIF fue de 164.5 días (rango 10-410 días) y el tiempo para el diagnóstico de más de tres meses fue el único factor predictivo de fracaso del tratamiento antibiótico intravenoso y la necesidad de extracción del implante 3. Además, el tejido del disco intervertebral es un tejido avascular natural,
de los antibióticos para la erradicación de la infección. El tratamiento tardío de la infección de la caja puede
estar asociado con el riesgo de extensión de la infección a los elementos neuronales, así como a los órganos vitales retroperitoneales y los vasos principales con consecuencias desastrosas 4 .
La extracción de las cajas intersomáticas se asocia con un riesgo de colapso del espacio intersomático, estrechamiento foraminal, pérdida de alineación,
inestabilidad y pseudoartrosis 5. Por otro lado, la retención inadecuada de la caja puede establecer la colonización bacteriana y la formación de biopelículas
6. El tiempo de presentación (infección postoperatoria temprana versus tardía), la cronicidad y la gravedad de los síntomas son otros factores considerables 7,8 .
Deacuerdoconlasseriesdecasospublicadas,enla mayoría de los casos de infección de una caja intersomática, la caja se puede retener con éxito con un intento de rescate inicial, que consiste en procedimientos de irrigación y desbridamiento combinados con tratamiento con antibióticos 1,9–15
acordados para el fracaso del tratamiento de rescate, las siguientes condiciones se han considerado como una indicación de extracción de la caja: presencia de discitis,
epidural, extensión de la infección a los tejidos blandos y presenciadepérdidaósea1,4,8. Lamayoríadeestos criterios se basan en los hallazgos de las imágenes avanzadas, como la tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética. Un estudio presentó 10 casos con infección nocontrolada de la caja intersomática, todos las cuales se colocaron mediante abordajes posteriores. En 9 de cada 10 casos, la fusión ósea sólida se logró mediante un procedimiento anterior que consistió en la extracción
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Implantes 55
de la caja y el uso de injerto de hueso ilíaco autógeno para llenar el espacio intersomático 16. Un abordaje anterior para la extracción de una caja intersomática colocada posteriormente previene las complicaciones asociadas
infección 16 .
Referencias
1. Pappou IP, Papadopoulos EC, Sama AA, Girardi FP, Cammisa FP. Postoperative infections in interbody fusion for degenerative spinal disease. Clin Orthop
Ahn DK, Park HS, Choi DJ, Kim TW, Chun TH, Yang JH, et methods of lumbar fusion surgery. J Spinal Disord Tech. 3. Lee JS, Ahn DK, Chang BK, Lee JI. Treatment of surgical
site infection in posterior lumbar interbody fusion. Asian
4. CarmoucheJJ, Molinari RW.Epidural abscess and discitis complicating instrumented posterior lumbar interbody
5. Kim JI, Suh K T, Kim SJ, Lee JS. Implant removal for 6.
and periprosthetic infections. J Bone Joint Surg Am.
7. Hedequist D, Haugen A, Hresko T, Emans J. Failure of attempted implant retention in spinal deformity delayed
BRS.0b013e31818ed75e.
8. Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Oha F, Iwata A, TanakaM.MRI-baseddecisionmakingofimplant removal
9. MirovskyY, FlomanY, SmorgickY, AshkenaziE,Anekstein Y, Millgram MA, et al. Managementof deep wound infection
10. Okuyama K, Abe E, Suzuki T, Tamura Y, Chiba M, Sato K. Posterior lumbar interbody fusion: a retrospective
11. Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody
Mehbod AA, Ogilvie JW, Pinto MR, Schwender JD, Transfeldt EE, WoodKB, et al. Postoperative deep wound
with vacuum-assisted wound closure. J Spinal Disord
13. Elias WJ, Simmons NE, Kaptain GJ, Chadduck JB, Whitehill R. Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device. J
14. Rosenberg WS, Mummaneni PV. Transforaminal lumbar interbody fusion:technique, complications, and early
575.
15. Hee HT, Castro FP, Majd ME, Holt RT, Myers L. Anterior/ posterior lumbar fusion versus transforaminal lumbar interbodyfusion:analysisofcomplicationsand predictive
16.
lumbar interbody fusion using cages. Eur Spine J.
Autores: Christopher Kepler, Barrett Boody
PREGUNTA2: ¿Hay un período de tiempo de infección másallá del cual se debe eliminar la instrumentación?
RECOMENDACIÓN:Losdatossugierenquela infeccióntempranapuedetratarsecomúnmenteconretenciónde implantes y desbridamiento, seguida de antibióticos intravenosos (IV) y tratamiento antibiótico oral común. Si el paciente ha logrado la fusión espinal, los implantes se pueden extraer con seguridad. En el contexto de la pseudoartrosis, se debe pensar en la extracción de los implantes para erradicar la infección, seguido de una reinstrumentación.
NIVEL DE EVIDENCIA: Limitado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Los objetivos principales del tratamiento de las infecciones postoperatorias de la columna vertebral (ISQ) son erradicar la infección, mantener la estabilidad y lograr la fusión (cuando sea necesario). Si bien la decisión de conservar la instrumentación existente en el contexto de una infección
aguda puede ser necesaria para mantener la estabilidad
o promover la fusión, esto puede poner en peligro la capacidad del cirujano para erradicar por completo la ISQ. La preponderancia de la evidencia disponible sugiere que la
capacidadtantopararetenerelimplantecomopara erradicar exitosamente la infección depende de la agudeza de la presentación, con diagnósticos tempranos de ISQ (dentro de 30 a 90 días después del procedimiento quirúrgico)
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
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que tienen tasas más altas de retención exitosa después del desbridamiento y IV los antibióticos, mientras que las infecciones profundas de más de un año comúnmente requieren retirada.
Varios estudios han demostrado la erradicación exitosa de la infección con desbridamiento y retención del implante para ISQ de inicio temprano. Patel et al. revisaron el desbridamiento quirúrgico y la retención de la instrumentación en 17 pacientes con ISQ después de la artrodesis vertebral quevaría de1 a 6 semanasdespués del procedimiento quirúrgico, observando la erradicación de la infección en todos los pacientes y la fusión exitosa en 15
1
exitosa de instrumentación con inicio temprano (< 30 días)
ISQ con desbridamiento y antibióticos a largo plazo solos, observando la erradicación de la infección en 17 de 19
pacientes(89,5%). Sinembargo,seis delas siete infecciones implantes para la erradicación de la infección .
Pull ter Gunne et al. observó que su manejo de ISQ involucraba desbridamiento agresivo (89,3%) con retención del implante (si es estable) y revisión del implante (si es inestable), seguido de un promedio de 40 días de antibióticos. Con este protocolo, el 76% de sus infecciones profundas se erradicaron con un solo desbridamiento, aunque no se hizo ningún comentario sobre la cronicidad del ISQ antes de la reoperación
3. Kowalski et al. informó sobre 30 ISQ agudas (< 30 días) con un 80% de retención exitosa de implantes con desbridamiento quirúrgico y antibióticos por vía intravenosa seguidos de antibióticos orales supresores
4. Tominaga et al. revisaron los factores de riesgo para la eliminación inevitable de la instrumentación
los 16 casos retuvieron exitosamente los implantes
después del desbridamiento y los antibióticos por vía intravenosa, pero observaron que en 3 de 4 fracasos se
aisló Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en cultivos intraoperatorios comparados con
SARM 5. Núñez-Pereira et al. informaron 43 pacientes con ISQ aguda después de la fusión vertebral posterior que requirió desbridamiento y antibióticos por vía intravenosa durante al menos 8 semanas, encontrando una supervivencia del 90.7% (supervivencia al momento del seguimiento con evitación de la extracción del implante) a los 6 meses, 85.4% a los
6. El análisis multivariado reveló un riesgo significativo de fracaso del tratamiento en los pacientes que desarrollaron sepsis (relación de
0,001) o que tenían más de tres segmentos fusionados
1 .
Predecir con precisión el número de desbridamientos necesarios para erradicar el ISQ puede ser un desafío.
del cultivo de desbridamiento y las comorbilidades del paciente, incluidas las enfermedades sistémicas, la inmunosupresión y la desnutrición, son pronósticos para la cantidad de desbridamientos requeridos. Los pacientes sanos con bacterias menos virulentas
comúnmente requerían un desbri- damiento único, mientras que los huéspedes inmunocomprometidos, los organismos múltiples y/o másvirulentos, y las infecciones polimicrobianas a menudo requieren desbridamientos múltiples 7. DiPaola et al. evaluaron los factores de riesgo
SARM y la infección del sitio distante como los predictores más fuertes, y la diabetes mellitus, la presencia de instrumentación, el uso de aloinjerto y la ubicación de la columna lumbar posterior también muestran
8 .
Por el contrario, los diagnósticos diferidos de ISQ comúnmente requieren la extracción del implante para una erradicación exitosa de la infección. Hedequist et al.
más de 3 meses después de la operación requirieron la infección 9
de desbridamiento y retención inicial del implante, que requieren cirugía secundaria para la extracción del
los 43 pacientes retuvieron exitosamente los implantes espinales para ISQ < 30 días después de la operación,
y 0 de 4 pacientes diagnosticados después de 90 días retuvieron implantes con éxito 10. Garg et al. informó sobre
de la operación después de la fusión espinal, observando que 41 intentos de extracción y retención de implantesen
mostraron C. acnes en cultivos intraoperatorios 11 .
Ho et al. revisaron su experiencia con ISQ pediátrica después de la artrodesis instrumentada para la escoliosis, y señalaron que 43 de los 53 pacientes (81%) habían retenido los implantes en su primer la- vado y
el desbridamiento secundario requerido con la retención del implante (47%) en comparación con la extracción del
Sin embargo, la extracción del implante se asoció con una progresión de la curva de 10 grados o más en el 60% de los pacientes . Equilibrar la necesidad de estabilidad y la prevención de la progresión de la deformidad o la pseudoartrosis frente a una erradicación más completa de la infección sigue siendo una decisión caso por caso guiada por la experiencia del cirujano.
Mok et al. revisaron el impacto funcional de la infección
desbridamiento con retención de instrumentación, y no 36 alargo plazo encomparación connocontroles infectados
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Implantes 57
con un seguimiento promedio de 56,7 meses 13. Kuhns et al. compararon de manera similar las puntuaciones de calidad devida(QOL)entrefusionescervicalesposteriores infectadas que requieren reoperación a controles noinfectados. Si bien
menor para la cohorte infectada, no se encontraron
14 .
La literatura reciente ha cuestionado la importancia de la toma de decisiones basada en el tiempo para la extracción del implante después de la ISQ y, en cambio, ha recurrido a técnicas de imagen avanzadas para comprender las causas de los fracasos con retención del implante. Kanavama et al. evaluaron la resonancia magnética preoperatoria (RM) en las ISQ, observando que una vez que la osteomielitis
vertebral y/o el absceso intervertebral eran evidentes en las imágenesdeRM,todoel implantedeberíaeliminarse15. Seis desiete pacientes sin osteomielitis oabsceso intervertebral retuvieron exitosamente los implantes, mientras que 9 de
13 pacientes con osteomielitis o absceso intervertebral los cuatro pacientes que retuvieron implantes terminaron
15 .
Referencias
1. Patel H, Khoury H, Girgenti D, Welner S, Yu H. Burden of surgical site infections associated with select spine operations and involvement of Staphylococcus aureus.
M. Postoperative instrumented spine infections: a doi:10.1097/SMJ.0b013e3181c4e00b.
3. Pull ter Gunne AF, Cohen DB. Incidence, prevalence, and analysis of risk factors for surgical site infection
4. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections: contemporary
5. Tominaga H, Setoguchi T, Kawamura H, Kawamura I, NaganoS,AbematsuM,etal. Riskfactorsfor unavoidable
of spine surgery: A retrospective case-control study. MD.0000000000005118.
6. Núñez-Pereira S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau deep infection of an instrumented spinal fusion. Bone
7. Thalgott JS, Cotler HB, Sasso RC, LaRocca H, Gardner V. Postoperative infections in spinal implants.
8. Dipaola CP, Saravanja DD, Boriani L, Zhang H, Boyd MC, Kwon BK, et al. Postoperative infection treatment score for the spine (PITSS): construction and validation
multiple irrigation and debridement for spinal surgical
9. Hedequist D, Haugen A, Hresko T, Emans J. Failure of attempted implant retention in spinal deformity
doi:10.1097/BRS.0b013e31818ed75e.
10. Tsubouchi N, Fujibayashi S, Otsuki B, Izeki M, Kimura H,
11. Garg S, LaGreca J, Hotchkiss M, Erickson M. spinal fusion: a retrospective cohort study. J
Ho C, Skaggs DL, Weiss JM, Tolo VT. Management of doi:10.1097/BRS.0b013e31815a5a86.
13. Mok JM, Guillaume TJ, Talu U, Berven SH, Deviren V, Kroeber M, et al. Clinical outcome of deep wound
14. Kuhns BD , Lubelski D, Alvin MD, Taub JS, McGirt MJ, Benzel EC, et al. Cost and quality of life outcome
15. Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Oha F, Iwata A, Tanaka M. MRI-based decision making of implant
Autor: Wesley Bronson
PREGUNTA 3: Se debe extirpar el injerto óseo en pacientes con infección de la columna aloinjerto y autoinjerto?
RECOMENDACIÓN: El injerto óseo no necesita ser retirado rutinariamente después de la irrigación y el desbridamiento, especialmente si se incorpora parcialmente. Sin embargo, el injerto suelto o purulento debe retirarse. El aloinjerto retenido puede aumentar el riesgo de requerir desbridamiento repetido en comparación con el autoinjerto.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
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NIVEL DE EVIDENCIA: Limitado
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
directamente a los pacientes a los que se les haya retenido el injerto óseo y se les haya extraído. Weinstein
patentes 1. En su régimen, el material de injerto óseo que parecía viable se dejó en su lugar y también se retuvo la instrumentación. Después de seis semanas de antibióticos, todas las heridas se curaron. Massie et al. se informó de forma similar que el injerto óseo puede
retenerse y rara vez es necesario extraer todo el injerto óseo . Ahmed et al. también mostraron en su revisión retrospectiva que el desbridamiento y los antibióticos con retención de implantes e injertos óseos (aloinjerto y autoinjerto) pueden resultar en la erradicación completa de la infección 3 .
puede eliminarse. Parece racional que el injerto óseo no
incorporado y el hueso muerto suelto sirven como nido continuo para la infección y, como tal, deben eliminarse 4 . Por lo tanto, varios autores recomiendan la irrigación y el desbridamiento completos con la eliminación de material de injerto no viable, purulento y suelto. Sin embargo, esto
parece estar basado en gran medida en la intuición y no en una evidencia estricta.
Existe evidencia limitada de que quizás el autoinjerto sea mejor tolerado en el contexto de una infección. Dipola et al. creó un modelo predictivo para diferenciar
a los pacientes que requirieron uno frente a los múltiples desbridamientos 5. Se demostró que el uso de injerto
óseo en lugar de autoinjerto predice la necesidad de
múltiples desbridamientos. Quizás, por lo tanto, debería prestarse mayor atención a la viabilidad y la carga de la
infección en pacientes con aloinjerto. Sin embargo, no
considerarse caso por caso, con consideraciones sobre el
estado del huésped, el organismo infeccioso y la carga de la infección.
Referencias
1. Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa FP. Postoperative
SR. Postoperative posterior spinal wound infections. 3. Ahmed R , Greenlee JDW, Traynelis VC. Preservation postoperative bacterial infections in patients
undergoing spinal arthrodesis. J Spinal
4. Hegde V, Meredith DS, Kepler CK, Huang RC. Management of postoperative spinal infections.
5. Dipaola CP, Saravanja DD, Boriani L, Zhang H, Boyd MC, Kwon BK, et al. Postoperative infection treatment score for the spine (PITSS): construction
for single versus multiple irrigation and debridement
Autora: Yvonne Achermann
PREGUNTA 4: ¿Cuáles son las indicaciones para la retención del implante o la extracción de implante en las infecciones de la columna?
RECOMENDACIÓN: En las infecciones tempranas o agudas, el desbridamiento con retención del implante podría ser posible y siempre debería favorecerse, ya que la extracción del implante conlleva un gran riesgo de no fusión a pesar
recomienda la extracción si es posible.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Implantes 59
Justificación
De manera similar a las infecciones de las prótesis articulares(IAP), varios autores recomiendan que en las infecciones asociadas aimplantes dela columna vertebral (dentro de un mes después del tratamiento quirúrgico o la duración de los síntomas menos de tres semanas), un desbridamiento con retención del implante constituye
1–5. Sin embargo, su recomendación se basa en una serie retrospectiva de pequeños casos de pacientes. También hay informes que describen el lavado continuo en las infecciones tempranas6, 7, pero no se publican estudios controlados con lavado no continuo.
En las infecciones crónicas, que a menudo son causadas
coagulasanegativosoCutibacteriumacnes,la eliminación de los implantes se considera el tratamiento de elección
3,8-10. Las infecciones con patógenos de bajo grado a menudo se presentan en forma retardada, de modo que la biopelícula asociada con el implante está madura y las bacterias en la biopelícula no pueden ser eliminadas solo por los antibióticos o el desbridamiento con retención del implante. Además, los pacientes con infecciones crónicas
a menudo presentan pseudoartrosis 11. Hedequist et al.
crónicas en las que la curación solo se logró después de la extracción de los implantes con un tratamiento previo sin éxito con retención de los implantes . En seis pacientes, fue necesaria la reimplantación de la instrumentación debido a la progresión de la deformidad subyacente (progresión de la curva). La extracción del implante
3. Chen SH, Lee CH, Huang K C, Hsieh PH, Tsai SY. instrumentation: analysis of long-term treatment s00586-014-3636-9.
4. Chaichana KL, Bydon M, Santiago-Dieppa DR , Hwang L, McLoughlin G, Sciubba DM, et al. Risk of infection following posterior instrumented lumbar fusion for degenerative spine disease in 817
5. Picada R, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Pinto MR, Smith MD, et al. Postoperative deep wound infection
with instrumentation: incidence and management. J
6. Chikawa T, Sakai T, Bhatia NN, Sairyo K, Utunomiya
R, Nakamura M, et al. Retrospective study of deep surgical site infections following spinal surgery
7. Lian XF, Xu JG, Zeng BF, Liu X-K, Li H, Qiu M, et al. Continuous irrigation and dr ainage for
posterior instrumented spinal fusion. J Spinal
8. Maruo K, Berven SH. Outcome and treatment of postoperative spine surgical site infections: predictors of treatment success and failure. J Orthop
9. Hahn F, Zbinden R, Min K. Late implant infections caused by Propionibacterium acnes in scoliosis
conlleva el riesgo de colapso del disco, falta de fusión, pérdida de lordosis normal y pseudoartrosis 3,13, que deben considerarse.
10.
s00586-004-0854-6.
posterior TSRH spinal instrumentation for idiopathic
No hay recomendaciones sobre si solo se debe quitar la instrumentación dorsal o la caja intersomática para un tratamiento exitoso. Además, no existen ensayos
clínicos prospectivos que comparen la extracción versus la retención del implante en infecciones crónicas. Lall et al. resumen de manera adecuada las modalidades tratamiento para la infección profunda tras la
instrumentación espinal 14 .
Referencias
1. Viola RW, King HA, Adler SM, Wilson CB. Delayed fusion. A retrospective analysis of eight cases. Spine. Falavigna A, Righesso O, Traynelis VC, Teles AR, da lumbar arthrodesis for degenerative disc disease
on long-term outcome: a prospective study: clinical
11. Pull ter Gunne AF, Mohamed AS, Skolasky RL, van Laarhoven CJHM, Cohen DB. The presentation, incidence, etiology, and treatment of surgical site
Hedequist D, Haugen A, Hresko T, Emans J. Failure of attempted implant retention in spinal deformity
doi:10.1097/BRS.0b013e31818ed75e.
13. Kim JI, Suh K T, Kim SJ, Lee JS. Implant removal for
14. Lall RR, Wong AP, Lall RR, Lawton CD, Smith ZA, Dahdaleh NS. Evidence-based management of
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
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Autores: Barrett Woods, Maja Babic
PREGUNTA 5: ¿Existe un rol para el cambio del implante en un tiempo en presencia de infecciones de la columna?
RECOMENDACIÓN:
de la columna vertebral.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
La evidencia apoya el desbridamiento y la retención de implantes en infecciones tempranas asociadas a implantes. En las infecciones de la columna tardías asociadasaimplantes,laevidenciafavorecela eliminación del implante seguido de un ciclo de antibióticos. Incluso
si existe una fusión sólida, puede producirse una pérdida si el recambio del implante en un tiempo sería adecuado
1. Se ha establecido que colocar instrumentación espinal en una columna infectada es seguro cuando es necesario para la estabilidad de la columna y la erradicación de la infección, con tasas bajas de recurrencia y reoperación . Faltan datos sobre el recambio del implante en un tiempo en infecciones profundas con instrumentación.
La infección después de la artrodesis vertebral instrumentada puede resultar en una morbilidad
hospitalización prolongada, dolor crónico y la necesidad de una cirugía de revisión. Además de la morbilidad, el impacto económico de este tipo de infección en
el sistema de salud y el paciente no puede dejar de
asociados con el desarrollo de la infección del sitio quirúrgico (ISQ) después de la artrodesis instrumentada
consiste en antibióticos orales o intravenosos (IV), con intervención quirúrgica reservada para el fracaso del tratamiento médico, infecciones sintomáticas profundas o drenaje de heridas con compromiso de tejidos blandos. El tratamiento de las infecciones profundas se complica quirúrgicamente por la presencia de instrumentación vertebral. La erradicación de la infección es el objetivo principal de la cirugía, sin embargo, la eliminación prematura de la instrumentación puede causar dolor, pseudoartrosis y deformidad 5–7 .
Se han publicado varias series que ilustran el tratamiento exitoso de la infección de la herida profunda con lavado y desbridamiento y la retención de la instrumentación original [8–14]. Picada et al. publicado en una serie de
exitosamente con desbridamiento quirúrgico, antibióticos intravenosos, optimización de la nutrición y cierre secundario primario o tardío 13 .
Kowalski et al. Revisó retrospectivamente el manejo de 81 pacientes con infecciones después de instrumentación
ytardía9. Delospacientesconinfeccióndeinicio temprano,
retencióndelimplanteconunaprobabilidad pronosticada de éxito del tratamiento en dos años, siendo el 71%, mientras que los pacientes con infecciones de inicio tardío requirieron la eliminación del implante para lograr un84%de probabilidad de éxito del tratamiento, a los dos años. Maruo et al. revisó retrospectivamente una serie de
de la columna vertebral 10
tratados exitosamente con desbridamiento quirúrgico, tratamiento con antibióticos por vía intravenosa y retención de la instrumentación El fracaso de esta
estrategia de tratamiento se asoció con infección tardía, de Propionibacterium acnes e infección polimicrobiana.
Núñez-Pereira et al. publicado en una serie de 43 pacientes consecutivos con ISQ tratados con desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico
dirigido con retención de la instrumentación original 11 .
fracasaron, lo que requirió la extracción del implante o fallecieron. El análisis multivariado encontró un fracaso del tratamiento asociado con sepsis e instrumentaciones
una serie retrospectiva de 16 pacientes consecutivos que desarrollaron ISQ después de la instrumentación de la columna vertebral durante un período de ocho años 15. Doce de los 16 casos (75%) fueron tratados exitosamente con retención del implante con fracasos
asociados con construcciones instrumentadas largas, cirugía espinal previa, hemoglobina preoperatoria
baja, creatinina preoperatoria alta y aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). DiPaola et al. desarrolló un modelo predictivo que determina la necesidad de procedimientos de irrigación
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Implantes 61
y desbridamiento únicos frente a múltiples para erradicar con éxito la infección espinal posquirúrgica 8. Los autores
injerto óseo no autógeno y diabéticos como factores predictivos de la necesidad de procedimientos de desbridamiento múltiple. El cierre asistido por sistemas de presión negativa (NPWT) se puede usar para ayudar a facilitar la cicatrización de la herida después de la irrigación y el desbridamiento con retención del implante para la infección espinal16 .
Hay varios estudios que ilustran el manejo exitoso de la ISQ después de la instrumentación espinal con desbridamiento quirúrgico, terapia con antibióticos por
vía intravenosa y cierre secundario primario o tardío. Los factores consistentemente asociados con el fracaso del tratamiento incluyeron infección tardía, construcciones
y bacteriemia. Es probable que los pacientes con estas características deban retirar el implante además del desbridamiento quirúrgico. Pueden requerirse múltiples procedimientos de desbridamiento para tratar con éxito la infección, que puede ser asistida por el uso de un sistema de presión negativa para heridas.
Referencias
1. Lall RR, Wong AP, Lall RR, Lawton CD, Smith ZA, Dahdaleh NS. Evidence-based management of
Pull ter Gunne AF, Cohen DB. Incidence,
prevalence, and analysis of risk factors for surgical site infection following adult spinal
BRS.0b013e3181a03013.
3. Veeravagu A, Patil CG, Lad SP, Boakye M. Risk factors for postoperative spinal wound infections
BRS.0b013e3181adc989.
4. Xing D, Ma JX, Ma XL, Song DH, Wang J, Chen Y, et al. A
methodological, systematic review of evidence-based independent risk factors for surgical site infections
5.
6. Alpert HW, Farley FA, Caird MS, Hensinger RN, Li Y, Vanderhave KL. Outcomes following removal
BPO.0000000000000145.
7. Kim JI, Suh K T, Kim SJ, Lee JS. Implant removal for
8. Dipaola CP, Saravanja DD, Boriani L, Zhang H, Boyd MC, Kwon BK, et al. Postoperative infection treatment score for the spine (PITSS): construction
for single versus multiple irrigation and debridement
9. Kowalski TJ, Berbari EF, Huddleston PM, Steckelberg JM, Mandrekar JN, Osmon DR. The management and outcome of spinal implant infections:contemporary retrospective cohort study. Clin Infect Dis.
10. Maruo K, Berven SH. Outcome and treatment of postoperative spine surgical site infections: predictors of treatment success and failure. J Orthop
11. Lee MC, Wang MY, Fessler RG, Liauw J, Kim DH. Instrumentation in patients with spinal infection.
Núñez-Pereira S, Pellisé F, Rodríguez-Pardo D, Pigrau deep infection of an instrumented spinal fusion. Bone
13. Wimmer C, Gluch H. Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with
14. Picada R, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Pinto MR, Smith MD, et al. Postoperative deep wound infection
with instrumentation: incidence and management. J
15. Tominaga H, Setoguchi T, Kawamura H, Kawamura I, Nagano S, Abematsu M, et al. Risk factors for
site infection of spine surgery: a retrospective case- doi:10.1097/MD.0000000000005118.
16. Canavese F, Gupta S, Krajbich JI, Emara KM. Vacuum- instrumentation for scoliosis. J Bone Joint Surg Br.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral Tratamiento - Cuidado de heridas
Autores: Carles Pigrau, Gregory Schroeder
PREGUNTA 1: ¿Las heridas infectadas deben someterse a un cierre primario o un cierre de dos etapas?
RECOMENDACIÓN: La práctica recomendada actual para las heridas de la columna sigue siendo el cierre primario en la mayoría de las infecciones postoperatorias. Sin embargo, puede haber circunstancias en las que el cierre primario de la herida no sea posible o preferido. Esto puede incluir pacientes con heridas traumáticas muy contaminadas, pacientes con drenaje persistente de heridas cuando los intentos para controlarlo han fracasado o pacientes con pérdida severa de tejidos blandos cuando no es posible el cierre primario.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Después de la cirugía, las heridas generalmente se cierran de manera primaria. Los métodos alternativos para el cierre de la herida incluyen el cierre secundario y el cierre primario retardado. El cierre secundario es cuando se deja que las heridas se cierren naturalmente por sí mismas. El cierre primario retardado (DPC, por sus siglas en inglés), una combinación de cierre secundario y primario, es cuando la herida se limpia y se deja abierta hasta que se controla la infección, seguida del cierre
quirúrgico de la herida. El cierre primario diferido solo se usa en ocasiones, típicamente involucrando lesiones traumáticas contaminadas.
En su estudio prospectivo aleatorizado, Singh et al. encontraron que los pacientes que sufrían un retraso en el cierre primario de las heridas abdominales contaminadas
relacionadas con la perforación de las vísceras huecas tenían tasas de infección más bajas (17,5%) y estadías hospitalarias más cortas (18,1 días) en comparación con los pacientes
1 .
Chianget al. encontróunresultadosimilar parael tratamiento dela apendicitis perforada. Los pacientes asignados al azar al
cierre primario tuvieron unatasa deinfección del 38,9%y una estadía de 8,4 días, mientras que los pacientes asignados al azar al cierre primario diferido tuvieron una tasa de infección .
También se ha demostrado que el DPC no produce problemas a largo plazo y no se asocia con una mayor incidencia de complicaciones en los pacientes pediátricos
con trasplante hepático 3. Los cirujanos ortopédicos están familiarizados con el DPCen el contexto de las heridas por fasciotomía en pacientes con síndrome compartimental cuando se utiliza el cierre primario retardado 4,5. Sin
embargo, no hay estudios de alto nivel relacionados con el papel del DPC en la cirugía de columna. En ausencia
de evidencia concreta, y al tomar prestado de la cirugía
general y otros campos de la ortopedia, consideramos que el cierre primario deunaherida es el métodopreferido para tratar los problemas de la herida en pacientes operados
de columna con problemas de la herida quirúrgica. Sin embargo, puede haber circunstancias en las que el cierre primario de la herida no sea posible o preferido. Esto puede incluir pacientes con heridas traumáticas muy contaminadas, pacientes con drenaje persistente de heridas cuando los intentos de abordar el drenaje han fracasado y en pacientes con pérdida severa de tejidos blandos cuando no es posible el cierre primario.
Referencias
1. Singh PK, Saxena N, Poddar D, Gohil RK, Patel G. Comparative study of wound healing in primary versus delayed primary closure in contaminated abdominal
Chiang R, Chen S, Tsai Y. Delayed primary closure versus primary closure for wound management in perforated appendicitis: a prospective randomized controlled trial.
3. Ziaziaris W A, Darani A, Holland AJ, Alexander A, Karpelowsky J, Shun A, Thomas G. Delayed primary closure and the incidence of surgical complications in pediatric liver transplant recipients.
4. Rijal L, Nepal P , Adhikari A, Regmi S. Luggage tag tie technique for delayed primary closure of fasciotomy
5. BarneaY,GurE,AmirA,LeshemD,ZaretskiA,MillerE, Weiss J. Delayed primary closure of fasciotomy wounds with
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Cuidado de heridas 63
Autor: Wesley Bronson
PREGUNTA 2: ¿Cuál es la indicación de colgajos de avance muscular en pacientes con infecciones de la columna vertebral?
RECOMENDACIÓN: Los colgajos de avance muscular son útiles para ayudar a cerrar heridas con instrumentación expuesta, así como para aquellos en los que fracasan el tratamiento local/terapia con sistemas de presión negativa (NPWT) y para ayudar a mejorar la erradicación de la infección.
NIVEL DE EVIDENCIA: Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
Existen múltiples factores de riesgo para las complicaciones de la herida después de la cirugía de la columna vertebral, incluida la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la resección del neoplasia
previa. Además, la infección a menudo se complica por la pérdida de tejido blando y la escasa viabilidad del tejido, lo que conduce a una incapacidad para cerrar la herida en general, lo que resulta en un implante expuesto .
Incluso si la herida se puede cerrar principalmente o después de la terapia de NPWT, es importante reconocer que todavía existen los mismos factores que llevaron a la infección y la dehiscencia de la herida en primer
vascularizados ofrecen múltiples ventajas sobre el cierre simple de la herida o el cierre primario retardado. Se ha demostrado que los colgajos musculares aumentan el
la carga bacteriana 4–6 .
Parece racional que las heridas que no pueden cerrarse por completo debido a grandes defectos de tejidos blandos con instrumentación expuesta o que no se cierran después de la terapia NPWT son indicaciones razonables para la cobertura del colgajo. Sin embargo, la indicación absoluta de la cobertura del colgajo después del desbridamiento de la herida en una herida por lo demás que se puede cerrar, aún no está clara. Varios
autores sostienen que sigue siendo unaopción razonable en comparación con el riego y el desbridamiento con cierre primario inmediato o retrasado.
Dumanian et al. revisaron su experiencia con la cobertura de colgajo para heridas espinales 7. Quince pacientes en su grupo tenían dehiscencia o infección postoperatoria
expuesta. Fueron tratados con una cobertura local inmediata del colgajo o con dos o tres días de cambios de apósito seguidos de la cobertura del colgajo. De los 14 pacientes supervivientes, 13 tenían heridas curadas en
implante. Un paciente con tratamiento con corticoides crónicos/inmunosupresión tuvo unainfección persistente
tratada con antibióticos supresores crónicos.
Chieng et al. realizó una revisión sistemática sobre el uso de colgajos para el tratamiento de las complicaciones de la herida 8. Si bien varios informes de casos y series retrospectivas presentan datos de apoyo, los autores
estudios comparativos que analicen directamente la cobertura del colgajo versus las técnicas tradicionales de cierre de heridas.
Referencias
1. Koutsoumbelis S, Hughes AP, Girardi FP, Cammisa FP,
FinertyEA,NguyenJT,etal. Riskfactorsfor postoperative infection following posterior lumbar instrumented
ChangDW,Friel MT,YoussefAA.Reconstructive strategies
3. Mitra A, Mitra A, Harlin S. Treatment of massive thoracolumbar wounds and vertebral osteomyelitis following scoliosis surgery. Plast
PRS.0000097440.15013.5C.
4. Eshima I, Mathes SJ, P aty P. Comparison of the intracellular bacterial killing activity of leukocytes in
5. Murphy RC, Robson MC, Heggers JP, Kadowaki M. The
6. Calderon W, Chang N, Mathes SJ. Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and
7. Dumanian GA, Ondra SL, Liu J, Schafer MF, Chao
8. Chieng LO , Hubbard Z, Salgado CJ, Levi AD, Chim H. Reconstruction of open wounds as a complication of
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
64
Autores: Koji Yamada, Kazuhiro Kohata
PREGUNTA 3: ¿Cuál es la solución de irrigación óptima (volumen, tipo y frecuencia) durante los casos de cirugía de columna limpia o infectada?
RECOMENDACIÓN:
1.
irrigación pa ra prevenir el ISQ en una cirugía de columna limpia.
3.
ISQ en una cirugía de columna limpia.
4.
la irrigación de heridas incisionales con el propósito de prevenir la ISQ en una cirugía de columna limpia. 5.
cirugía de co lumna vertebral infectada.
NIVEL DE EVIDENCIA:
1. Consenso
3. Moderado 4. Consenso 5. Consenso
VOTO DEL DELEGADO:
Justificación
1: Irrigación versus no irrigación
Ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) o estudios observacionales han comparado la irrigación de la herida por incisión con solución salina normal versus ninguna
irrigación en la cirugía de columna limpia.
Un estudio observacional retrospectivo que evaluó 1.831 procedimientos de fusión intersomática lumbar posterior
ISQ sin irrigación ósea local en comparación con aquellos con irrigación ósea local en el análisis multivariado (odds
1. Dosestudios observacionales retrospectivos no demostraron una asociación
la ISQ en comparación con la ausencia de irrigación entre cuerpos en aquellos sometidos a PLIF y microdiscectomía lumbar .
2: Volumen óptimo, tipo y frecuencia de irrigación para cirugía de columna limpia
Ningún ECA ha comparado la cantidad de solución salina normal para la irrigación para prevenir la ISQ en la cirugía
operaciones espinales consecutivas en un solo hospital
ml por hora) en un análisis multivariado 3 .
Ningún ECA o estudio observacional ha comparado la frecuencia de irrigación para prevenir ISQ en cirugía de columna.
Una evidencia de muy baja calidad de dos estudios
pulsátil en comparación con el riego con jeringa con solución salina normal 4,5. Un estudio mostró una ventaja de disminuir la tasa de contaminación de la herida en los procedimientos quirúrgicos PLIF (OR: 6,35, p = 0,046) 4 .
cirugías de fusión posterior en adolescentes Pacientes con escoliosis idiopática 5 .
3 y 4: Solución óptima para cirugía limpia de columna
Existe evidencia de calidad moderada de dos ECA y dos estudios observacionales que demuestran que la
con incisiones quirúrgicas principalmente cerradas en comparación con la irrigación con suero salino normal
6–9. En un ECA que se centró en la fusión postero-lateral
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Cuidado de heridas 65
lumbosacra instrumentada primaria realizada por el
aquellos que se sometieron a una irrigación con povidona yodada al 0,35% en comparación con la irrigación con
la cicatrización de heridas, la mejora de la puntuación
del dolor, la puntuación de la función y la capacidad ambulatoria 6 .
En otro ECA que se centró en la cirugía de la columna
aquellos que se sometieron a una irrigación con povidona yodada al 0,35% en comparación con la irrigación con
7. En un estudio observacional que comparó antes y después de la aplicación de la combinación de 0,3% de irrigación con betadine asociado con vancomicina (VCM) en polvo dentro de la herida (1 g), la incidencia de ISQ
8. Enotro estudio observacional
que involucró 950 cirugías espinales que compararon antes y después de la aplicación de povidona-yodo y el riego con solución de peróxido de hidrógeno, los irrigados con povidona-yodo y solución de peróxido de hidrógeno tuvieron menos probabilidades de desarrollar ISQ en comparación con el período previo a la intervención (0% [0/490] vs. 1,5% [7/460]) 9 .
Ningún ECA o estudio observacional ha comparado la clorhexidina o la solución con antibióticos para la irrigación con solución salina para prevenir la ISQ en la cirugía de columna.
5: Irrigación óptima para cirugía espinal infectada
Ningún ECA o estudio observacional ha comparado la irrigación incisional de heridas con ninguna irrigación en la cirugía de columna infectada.
Referencias
1. Kim JH, Ahn DK, Kim JW , Kim GW. Particular features of surgical site infection in posterior lumbar interbody
Zhu RS, Ren YM, Y uan JJ, Cui ZJ, Wan J, Fan BY, et during lumber discectomy of disc herniation?:
3. WatanabeM,Sakai D, MatsuyamaD, YamamotoY, Sato M, Mochida J.Risk factors for surgical site infection
4. Ahn DK, Lee S, Moon SH, Kim DG, Hong SW, Shin WS. Bulb syringe and pulsed irrigation: which is more
BSD.0000000000000068.
5. Myung KS, Glassman DM, Tolo VT, Skaggs DL. Simple steps to minimize spine infections in adolescent
6. Chang FY, Chang MC, Wang ST, Yu WK, Liu CL, Chen TH. Can povidone-iodine solution be used safely
doi:10.1007/s00586-005-0975-6.
7. Cheng MT, Chang MC, Wang ST, Yu WK, Liu CL, Chen the prevention of postoperative infection of spinal 8. Tomov M, Mitsunaga L, Durbin-Johnson B, Nallur D,
Roberto R. Reducing surgical site infection in spinal surgery with betadine irrigation and intrawound
doi:10.1097/BRS.0000000000000789.
9. Ulivieri S, Toninelli S, Petrini C, Giorgio A, Oliveri G. Prevention of post-operative infections in spine surgery by wound irrigation with a solution of povidone-iodine and hydrogen peroxide. Arch Orthop
Autor: Carles Pigrau
PREGUNTA 4: ¿Es efectiva la terapia con presión negativa para heridas (NPWT, por sus siglas en inglés) efectiva en el tratamiento de heridas que se dejan curar por intención secundaria?
RECOMENDACIÓN: No hay evidencia de que el NPWTsea superior a los cambios de apósito estándar convencional en el tratamiento de heridas que se dejan curar por intención secundaria.
NIVEL DE EVIDENCIA: Limitado
VOTO DEL DELEGADO:
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Justificación
Los estudios en animales han demostrado que la presión subatmosférica mejora el entorno local de la herida a través de efectos directos e indirectos. La presión subatmosférica acelera la cicatrización y reduce el tiempo de cierre de la herida y la incidencia de infecciones de la
herida . NPWT elimina el líquido intersticial y mejora
Aumentaelsuministrodeoxígenoynutrientesenla herida, facilita la eliminación de subproductos metabólicos, aumenta la formación de tejido de granulación y, en última instancia, acelera la cicatrización de la herida. Además, al aislar la herida del entorno circundante, el NPWT puede reducir la colonización de la herida por bacterias y evitar la sobreinfección, particularmente en áreas con altos índices de contaminación de la piel, como el área perineal y la zona lumbar de la columna vertebral.
Los estudios predominantemente observacionales, pero
tambiénlosensayospequeños(evidenciadebaja calidad), hansugerido quelas tasas deinfección del sitio quirúrgico
(ISQ) pueden ser más bajas si se usa NPWT en lugar de los apósitos para heridas convencionales 3. En un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios que incluyeron una revisión sistemática, se observó que el riesgo de ISQ se redujo cuando se usó NPWT (cociente de probabilidad
contaminados.
para la cirugía ortopédica/traumatológica [3]. En un metanálisis Cochrane que comparó NPWT con otros tipos de vendajes para heridas con drenaje persistente en pacientes con injerto de piel, en pacientes ortopédicos sometidos a artroplastia y pacientes con cirugía general/
traumatología, se concluyó que no hay pruebas de la
que se espera curen por intención primaria 4 Una revisión sistemática actualizada en pacientes con traumatismo concluyó que, según los estudios observacionales disponibles, el NPWT 5
comparable a los apósitos estándar 6. Las principales ventajas clínicas de la NPWT en los pacientes con traumatismos son su facilidad de aplicación, la disminución del número de cambios de apósito y la reducción de la complejidad de los procedimientos reconstructivos posteriores 7–11 .
fueron variables. Después de esta revisión, unestudio adicional no comparativo
esta terapia entre solo 6 de 317 infecciones después de la cirugía para la estenosis de canal. Se realizó un promedio de 5.1 procedimientos de desbridamiento e irrigación
Los vendajes de cierre asistidos por vacío se cambiaron a intervalos de 3 días y la duración media fue de 15 días
estudio de cohorte longitudinal abordó el uso de NPWT
vertebral. Setrata deunestudiolongitudinal retrospectivo bien diseñado que incluye a 160 pacientes adultos con deformidad de la columna toraco-lumbar que se someten a una fusión toraco-lumbar multinivel 13. Se observó una disminución del 50% en la incidencia de dehiscencia de la herida en la cohorte NPWT (46 casos) en comparación
con la cohorte no NPWT (114 pacientes) y la incidencia de frente a 14,9%, p = 0,04).
de la herida después de las fusiones largas de la columna toracolumbar. No hay evidencia adicional que aborde la superioridad de la terapia NPWT en comparación con los apósitos estándar. El NPWT es seguro en los casos sin fugas durales, es fácil de aplicar y disminuye el número de
cambios de apósito y reduce la complejidad del cierre de la herida. Todos estos factores favorecen su uso en casos seleccionados.
Referencias
1. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a newmethodfor wound control and treatment: animal studies and basic
closure on wound microcirculation: an experimental S1015-9584(09)60346-8.
3. De Vries FEE, Wallert ED, Solomkin JS, Allegranzi B, Egger M, Dellinger EP, et al. A systematic review
negative pressure wound therapy compared with conventional dressings in clean and contaminated
heridas de la columna vertebral, no se encontraron ensayos clínicos aleatorios que abordaran el uso de la NPWT para tratar la curación de heridas o ISQ de la
de las heridas para prevenir la ruptura de la herida y la infección . Laduración dela terapia NPWTy el número de
4.
doi:10.1097/MD.0000000000004673.
Chaboyer WP. Negative pressure wound therapy for
procedimientos de desbridamiento e irrigación realizados
5. Gestring M. Negative pressure woundtherapy. https:// www.uptodate.com/contents/negative-pressure-
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022
Infecciones en columna vertebral: Tratamiento - Cuidado de heridas 67
6. Kanakaris NK, Thana sas C, Keramaris N, Kontakis G,
pressure wound therapy in the management of lower extremity trauma: review of clinical evidence.
7. Argenta LC, Mor ykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment:
discussion 577.
8. Barendse-Hofmann MG, v an Doorn L, Steenvoorde P. Circumferential application of VAC on a large deglovinginjury onthelowerextremity.JWound Care.
9. DeFranzo AJ, Marks MW, Argenta LC, Genecov DG. Vacuum-assisted closure for the treatment of degloving injuries. Plast Reconstr Surg.
10. DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, Molnar JA, David LR, Webb LX, et al. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plast Reconstr Surg.
11. Meara JG, Guo L, Smith JD, Pribaz JJ, Breuing KH, Orgill DP. Vacuum-assisted closure in the treatment of
Ousey KJ, Atkinson RA, Williamson JB, Lui S. Negative pressure wound therapy (NPWT) for spinal wounds:
13. Adogwa O, Fatemi P, Perez E, Moreno J, Gazcon GC, Gokaslan ZL, et al. Negative pressure wound therapy reduces incidence of postoperative wound infection
spinal fusion: a single institutional experience.
Revista Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Volumen 11 Fascículo 1 Año 2022